Caso clinico: Charlie

Risultati degli esami

L’esame emocromocitometrico evidenzia una moderata piastrinopenia, con un volume piastrinico (MPV) aumentato e piastrinocrito basso; una lettura del vetrino, effettuata al laboratorio di referenza, conferma la diminuzione delle piastrine in circolo.

Il profilo biochimico mostra un aumento delle proteine totali, con iperglobulinemia ed ipoalbuminemia. Il resto dei parametri analizzati risulta nella norma.

L’esame completo delle urine non evidenzia alterazioni di rilievo.

Per quanto riguarda la piastrinopenia, riconosciamo 4 cause: consumo, distruzione, mancata produzione e sequestro. Il consumo è generalmente secondario a sanguinamenti (avvelenamento da rodenticidi, traumi, deficit dei fattori della coagulazione) o a coagulazione intravascolare disseminata (CID), mentre la distruzione puo’ essere di origine immunomediata, primaria o secondaria a malattie infettive o neoplastiche. Per quanto riguarda la mancata produzione di piastrine, essa puo’ essere legata ad un problema midollare, come aplasia/displasia, distruzione dei precursori, neoplasia o malattie infettive che infiltrano il midollo (es Leishmania, Ehrlichia).

Tra le cause di iperglobulinemia troviamo processi infettivi, infiammatori e neoplastici. Tra quelle di ipoalbuminemia annoveriamo la mancata produzione, la perdita (intestinale, urinaria, emorragie, cutanea) ed il sequestro.
 

Esami successivi

Sulla base dei risultati non è possibile emettere una diagnosi certa, per cui sono stati eseguiti degli esami aggiuntivi volti a far chiarezza sul quadro clinico: elettroforesi proteica ed il test rapido SNAP Leish 4dx.

L’elettroforesi mostra un gammopatia policlonale, mentre lo SNAP Leish 4dx test mostra una positività per Ehrlichia.

Il test rapido SNAP Leish 4Dx utilizza proteine ricombinanti specie-specifiche per Leishmania infantum oltre ai peptidi specie-specifici già utilizzati nel test SNAP 4Dx Plus per Anaplasma phagocytophilum, A. Platys, Ehrlichia canis e E. Ewingii, nonché una coppia di anticorpi ottimizzata per il rilevamento all’antigene di Dirofilaria Immitis; la sensibilità e specificità del test per Ehrlichia spp è di 93.4 e 96.8 % rispettivamente, dati sperimentali hanno dimostrato un’elevata corrispondenza tra la positività al test rapido ed i soggetti PCR positivi per Ehrlichia nelle fasi acute dell’infezione.

Per confermare il forte sospetto di ehrilichiosi acuta/subacuta in Charlie, è stata richiesta una quantificazione anticorpale ed una PCR per Ehrlichia al laboratorio esterno: la prima mostra un elevato titolo anticorpale, mentre la PCR su sangue è risultata positiva per Ehrlichia canis.

Discussione

Sulla base degli esiti degli esami diagnostici è stata emessa diagnosi di ehrlichiosi acuta.

L’ehrlichiosi è una malattia trasmessa da vettori (artropodi), per cui la sua distribuzione geografica è strettamente legata alla presenza di questi ultimi nel territorio. L’artropode responsabile della trasmissione di Ehrlichia è la zecca Rhipicephalus sanguineous, presente soprattutto nelle aree del bacino mediterraneo. Le zecche trasmettono l’infezione attraverso il pasto di sangue, e sembra che sia sufficiente che la zecca rimanga attaccata soltanto poche ore perchè avvenga la trasmissione della malattia.

L’Ehrlichia canis causa l’Ehrlichosi monocitica canina (CME), caratterizzata dalla colonizzazione dei monociti da parte del patogeno, all’interno dei quali formano le caratteristiche morule. Il periodo di incubazione va da 1 a 3 settimane, e vengono distinte 3 fasi della malattia: acuta, subclinica e cronica. I sintomi della fase acuta possono essere variabili: febbre, debolezza, letargia, linfoadenomegalia, epatomegalia, dimagrimento, dolore, diarrea, tosse e/o dispnea, scolo oculonasale mucopurulento, aborto, morte neonatale, ulcere, mucose pallide, epistassi, petecchie, ecchimosi, sanguinamento prolungato durante l’estro, ematuria e melena. Tra i sintomi oculari si annoverano uveiti, opacità corneale, ifema, tortuosità dei vasi retinici, lesioni corioretiniche, distacco di retina e cecità. I sintomi neurologici, quando presenti, sono secondari a meningite o emorragie.

Dal punto di vista ematobiochimico, trombocitopenia, leucopenia, ed anemia possono manifestarsi tipicamente tra la prima e la quarta settimana dopo l’infezione. Sono riportate anche ipergammaglobulinemia e proteinuria.

Tra i cani che superano la fase acuta, con o senza trattamento, alcuni rimangono infetti in maniera subclinica, ed il patogeno può essere sequestrato nella milza, evadendo cosi’ il sistema immunitario dell’ospite. Questi soggetti possono mostrare lieve piastrinopenia e possono passare, dopo anni, alla fase cronica della malattia, caratterizzata da persistente piastrinopenia con tendenza a sanguinare nelle forme lievi, e pancitopenia per ipoplasia midollare nelle forme più severe. Altre anomalie riscontrabili nella forma cronica sono ipoalbuminemia, iperglobulinemia, aumento degli enzimi epatici, nefropatia proteino-disperdente da immunocomplessi associata o meno ad iperazotemia.

Gli anticorpi contro Ehrlichia, possono essere rilevati dai 7 ai 28 giorni dopo l’infezione iniziale; i cani con malattia acuta possono avere titoli anticorpali negativi, ed è per questo importante ripetere una sierologia quantitativa dopo 2/4 settimane per testimoniare l’avvenuta sieroconversione (cosidetti “titoli convalescenti”). D’altro canto, la presenza di anticorpi indica un’esposizione al batterio, ma non necessariamente un’infezione attiva: i risultati dei test sierologici devono essere interpretati insieme al quadro clinico ed agli esiti degli esami complementari, tra cui il MDB ed un titolo a distanza di 4 settimane per valutare l’eventuale aumento degli anticorpi (si considera indice di infezione attiva un aumento di 4 volte rispetto al titolo iniziale). Ehrlichia può essere rilevata nel sangue tramite PCR, linfonodi, aspirati splenici e midollo osseo di cani infetti; la matrice d’elezione generalmente è il sangue periferico, perchè più facilmente prelevabile. Essendo un esame molto sensibile, un risultato positivo è da considerarsi prova di un’infezione in atto, mentre un risultato negativo non esclude la presenza del batterio, in quanto potrebbe essere legato a bassi livelli di batteriemia, ad assenza di patogeno nel campione, a recente somministrazione di antibiotico, etc.

Piano terapeutico e follow up

A Charlie è stata prescritta doxiciclina al dosaggio di 10 mg/kg una volta al di per 28 giorni. Si è assistito ad un miglioramento clinico già dopo 48 ore dall’inizio della terapia, evenienza frequente in caso di ehrlichiosi acuta.

Dopo 15 giorni dall’inizio della terapia, alla fine e a distanza di 4 settimane dalla fine della terapia è stato eseguito un esame emocromocitometrico: ad ogni controllo la conta piastrinica si mostrava in miglioramento per tornare alla normalità nell’ultimo emocromo eseguito.

ELETTROFORESI DOPO 4 MESI:

ELETTROFORESI DOPO 8 MESI:

E’ stata anche eseguita una PCR di controllo su sangue 2 settimane dopo la fine della terapia nonché dopo ulteriori 2 mesi. Nel caso in cui la PCR fosse ancora positiva sono necessarie ulteriori 4 settimane di terapia con doxiciclina, al termine della quale si consiglia di ripetere la PCR come sopra. Una PCR negativa invece non necessita di ulteriore terapia, ma non esclude il passaggio alla forma subclinica della malattia. Il titolo anticorpale può rimanere alto per mesi o addirittura anni dopo la terapia, per questo la ricerca degli anticorpi non è il miglior metodo per il monitoraggio delle infezioni da Ehrlichia, e non è stata ripetuta nel caso di Charlie, anche perchè il trattamento di cani sani, senza anomalie ematochimiche ma con titoli anticorpali elevati è oggetto di discussione e, allo stato attuale, non consigliato.

Bibliografia

1. Harrus S. et al. Ehrlichiosi. In: Greene’s Infectious Diseases of the Dog and Cat, Jane E. Sykes ed, 5th Edition, Elvesier 2022; 522-532
2. Sainz Á. et al. Guideline for veterinary practitioners on canine ehrlichiosis and anaplasmosis in Europe. Parasites & Vectors 2015; 8:75
3. Villaescusa A. et al. Effects of doxycycline on haematology, blood chemistry and peripheral blood lymphocyte subsets of healthy dogs and dogs naturally infected with Ehrlichia canis. The veterinary journal 2015; 204(3):263-8
4. De Caprariis D. et al. Evolution of clinical, haematological and biochemical findings in young dogs naturally infected by vector-borne pathogens. Vet Microbiol. 2011; 149(1-2):206-12
5. Neer TM et al. Consensus statement on ehrlichial disease of small animals from the infectious disease study group of the ACVIM. American College of Veterinary Internal Medicine. J Vet Intern Med. 2002; 16(3):309-15