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Un caso di studio sulla leishmaniosi: Bella
Informazioni generali
Nome: Bella
Età: 1 anno
Razza: incrocio di Border Collie
Sesso: femmina non sterilizzata
Motivo della visita
Rigidità/zoppicamento e Piressia
Anamnesi
Anamnesi di rigidità da tre settimane mentre si alza e zoppicamento con piressia da 12 ore. Episodi di diarrea di lieve entità nell’ultimo mese, che si sono risolti. Era stata salvata in Spagna 8 mesi prima.
Esame obiettivo
Cane tranquillo ma reattivo, con piressia (39,5 °C) e tachicardia (140 bpm), pioderma ventrale, effusioni articolari palpabili e dolore alla flessione e all’estensione di carpo, tarso e grassella. Body condition score pari a 4/9, 19,5 kg di peso.
Piano diagnostico
È stato eseguito un Minimum Data Base (MDB) comprensivo di esami ematologici, biochimici, elettroliti e analisi delle urine a causa di piressia ed effusioni articolari. La proteina C-reattiva (C-Reactive Protein, CRP) è stata valutata come marker di infiammazione sistemica a causa delle effusioni articolari e il sangue è stato sottoposto al test sierologico quantitativo, al test PCR per la leishmaniosi e al test SNAP® 4DX® (filaria, malattia di Lyme, Ehrlichia, Anaplasma).
Inoltre, in anestesia generale, sono state eseguite radiografie delle articolazioni interessate ed è stato aspirato e analizzato il liquido sinoviale di garretto, carpo e grassella di sinistra. È stata inoltre eseguita un’ecografia addominale.
Interpretazione dei risultati dei test diagnostici
Gli esami ematologici hanno mostrato una lieve anemia non rigenerativa, probabilmente secondaria al problema sottostante, una lieve linfocitosi che potrebbe essere correlata alla stimolazione antigenica (non sono state rilevate anomalie nelle cellule all’esame dello striscio), e una neutropenia probabilmente secondaria al deperimento dovuto al processo infiammatorio, ma che potrebbe essere correlata alla distruzione o alla mancanza di rigenerazione di midollo osseo.
Gli esami biochimici hanno mostrato un lieve aumento dell’urea, che potrebbe essere dovuto a disidratazione, pasto a elevato contenuto proteico o malattia renale. Sono inoltre emersi un innalzamento delle proteine totali con iperglobulinemia, che probabilmente riflette una risposta infiammatoria alle proteine, e ipoalbuminemia, che è coerente con la perdita di proteine tramite l’intestino/i reni, mancanza di produzione da parte del fegato e una componente di risposta proteica di fase acuta.
L’analisi delle urine ha confermato la proteinuria (UPC 5,9; <0,5), che è una possibile causa di ipoalbuminemia. Generalmente deve essere confermata come persistente, ma a questo livello non è semplicemente dovuta a cause infettive/pre-renali e può essere trattata come nefropatia con perdita di proteine. L’urina aveva una concentrazione sub-massimale (USG 1,025), a suggerire la possibile origine renale dell’aumento dell’urea. L’SDMA sarebbe stato utile come ulteriore indicatore di perfusione glomerulare. Era in atto un’infezione delle vie urinarie (positività alla coltura per E. coli; sedimento infiammatorio; batteriuria), da prendere in considerazione nel piano terapeutico.
L’infezione da Leishmania è stata confermata con un titolo altamente positivo (118 test unit [TU] ELISA) e anche il test PCR è risultato positivo per il DNA di Leishmania. Il test SNAP® 4Dx® era negativo, e ha permesso di escludere diverse co-infezioni comuni.
L’analisi del liquido articolare ha confermato la presenza di infiammazione neutrofila marcata in tutte le articolazioni senza microrganismi e con coltura negativa. Le radiografie articolari hanno confermato l’effusione senza evidenze di malattia erosiva. Tali alterazioni sono coerenti con un’artropatia infiammatoria/immunitaria probabilmente correlata all’infezione da Leishmania. La proteina C-reattiva (CRP) era marcatamente elevata (125; <30 mg/ dL), a conferma dell’infiammazione sistemica, e ha fornito un marker per il monitoraggio della risposta al trattamento.
Referti del paziente
Piano terapeutico
Gli elevati titoli anticorpali anti-Leishmania, i segni clinici che derivano dalla malattia da immunocomplessi (glomerulonefrite, poliartrite), l’anemia non rigenerativa, l’iperglobulinemia, l’ipoalbuminemia e la nefropatia proteinurica di stadio I secondo l’IRIS (proteinuria marcata UPC >5) sono elementi che permettono di collocare il cane allo stadio III/IV del sistema di classificazione del LeishVet (Solano-Gallego et al, 2011). Il trattamento si è basato sulle linee guida LeishVet e IRIS.
Il trattamento della leishmaniosi ha incluso la miltefosina 2 mg/kg per via orale per 28 giorni insieme all’allopurinolo 10 mg/kg due volte/die a lungo termine. Sono stati prescritti il benazepril a un dosaggio di 0,5 mg/kg una volta/die per la proteinuria e l’acido acetilsalicilico a un dosaggio di 0,5 mg/kg una volta/die per ridurre il rischio di trombosi (il clopidrogel sarebbe una valida alternativa). Benché la poliartrite possa essere causata dall’infezione da Leishmania (vera artrite infettiva), essa può essere correlata anche alla malattia da immunocomplessi. A causa della gravità delle effusioni articolari e dell’importante componente infiammatoria senza evidenze di amastigoti di Leishmania nel liquido sinoviale, il cane è stato trattato con prednisolone inizialmente a un dosaggio di 1 mg/kg due volte/die, terapia poi ridotta a 1 mg/kg ogni 5 giorni e interrotta dopo 3 settimane sulla base della risposta clinica. Il trattamento della leishmaniosi è stato sufficiente a controllare l’artropatia infiammatoria.
L’infezione delle vie urinarie e il pioderma sono stati trattati con cefalexina 20 mg/kg due volte/die per 10 giorni; la coltura delle urine è stata ripetuta e ha avuto esito negativo e il pioderma si è risolto. Benché l’infezione delle vie urinarie potesse aver innescato la poliartrite, essa era più probabilmente secondaria all’infezione da Leishmania
Follow-up
Dopo 3 settimane di trattamento è stato condotto un MDB, che ha mostrato la risoluzione della neutropenia, un’anemia in via di risoluzione e un miglioramento dell’albumina (25,2 g/L). L’UPC è rimasto elevato, a 4,62, e il benazepril è stato quindi aumentato a 1 mg/kg una volta/die. La CRP era nella norma (8,2 mg/dL) e da un punto di vista clinico il cane era migliorato significativamente.
L’UPC è rientrato nella norma aumentando la dose di benazepril e con la terapia della leishmaniosi. L’esame delle urine ha rivelato la presenza di cristalli di xantina dopo 5 mesi di trattamento ed è stata quindi prescritta una dieta a basso tenore di purine. Dopo 5 mesi di trattamento è stata ridotta la dose di benazepril e successivamente sospesa quando l’UPC si è attestato a <0,1. È stato sospeso anche l’acido acetilsalicilico. L’UPC, controllato alle visite seguenti e dopo la fine del trattamento per la leishmaniosi, è confermato <0,1.
L’esame sierologico per la leishmaniosi è stato ripetuto dopo 6 mesi (56 TU) e 12 mesi (20 TU) mostrando una riduzione incoraggiante. È stato proseguito il trattamento con l’allopurinolo e l’esame sierologico ripetuto a 18 mesi ha mostrato un livello anticorpale di 8 TU, che è un risultato negativo. Al nuovo controllo, 12 mesi dopo, i titoli erano negativi e il cane è stabilizzato in remissione clinica senza alcun trattamento.
Commenti
La diagnosi di leishmaniosi può essere difficile a causa della variabilità di segni clinici e di alterazioni degli esami di laboratorio, della prevalenza dell’infezione subclinica e dell’avvento dei vaccini nelle aree endemiche o degli animali domestici viaggianti. Generalmente per la diagnosi e il monitoraggio dei casi clinici è utilizzato l’esame sierologico per la leishmaniosi. Un elevato titolo anticorpale, accompagnato a segni clinici e anomalie di laboratorio in un cane non vaccinato per la leishmaniosi, è fortemente indicativo della malattia. Sono disponibili test sierologici eseguibili in clinica e con un livello di specificità accettabile, ma la sensibilità è variabile e può essere influenzata dallo stadio dell’infezione. Nei pazienti con segni clinici compatibili, la gravità è maggiore che nei pazienti con infezione subclinica.
Questi test sono qualitativi (positivo/negativo) e possono essere utilizzati per controllare i pazienti, ma i risultati positivi devono essere verificati con un test quantitativo in un laboratorio di riferimento. L’influenza della vaccinazione sulla sierologia è vaccino-specifica; per ulteriori informazioni si rimanda a Solano-Gallego et al, 2017.
Il test PCR per la leishmaniosi, in questo caso, è stato condotto sul sangue e, sebbene fosse positivo, gli studi hanno dimostrato che la sensibilità è maggiore sul tessuto leso (ad es. lesioni cutanee) o sui tamponi nasali o congiuntivali; pertanto, negli studi clinici è consigliabile questo tipo di esami rispetto al test PCR su sangue. Per dimostrare la presenza di microrganismi (amastigoti) può inoltre essere utilizzata la citologia o l’istologia del tessuto leso.
Vi sono opzioni di trattamento differenti della leishmaniosi, tra cui il protocollo utilizzato in questo caso (miltefosina e allopurinolo). L’allopurinolo predispone alla formazione di cristalli di xantina e potenzialmente ai calcoli e si raccomanda una dieta a basso tenore di purine per tutta la durata del trattamento. In questo caso, la dieta è iniziata solo dopo il rilevamento di cristalli all’esame delle urine.
Questo caso dimostra quanto sia importante conoscere l’anamnesi dei viaggi effettuati dai cani con poliartrite per riuscire a identificarne le possibili cause sottostanti. È importante trattare una malattia concomitante come la nefropatia con perdita di proteine all’interno del piano terapeutico. Benché, sulla base del sistema di classificazione del LeishVet (Solano-Gallego et al, 2011), la prognosi in questo caso fosse infausta, il caso illustrato si è risolto con successo, con remissione di tutti i segni clinici. Questo cane deve essere monitorato ogni 6-12 mesi per controllare eventuali recidive di infezione da Leishmania.
Nel Regno Unito la leishmaniosi è diagnosticata in un numero sempre maggiore di cani, a causa dei viaggi compiuti dagli animali domestici, ed è stato di recente segnalato il caso di un cane che pur non avendo viaggiato aveva contratto la malattia entrando in contatto con un infetto (McKenna et al, 2019, Vet Record).
Riferimenti bibliografici
- McKenna, M., Attipa, C., Tasker, S., Augusto, M. (2019) Leishmaniosis in a dog with no travel outside of the UK.Veterinary Record doi:10.1136/vr.105157
- Silvestrini, P. Leishmaniosis in dogs and cats(2019). In Practice, 41, 5-14 doi:10.1136/inp.k5122
- Solano-Gallego L, Miró G, Koutinas A, Cardoso L, Pennisi MG, Ferrer L, Bourdeau P, Oliva G, Baneth G,. (2011) LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasites & Vectors. May 20;4:86. doi: 10.1186/1756-3305-4-86.
- Solano-Gallego L, Cardoso L, Pennisi MG, Petersen C, Bourdeau P, Oliva G, Miró G, Ferrer L, Baneth G. (2017) Diagnostic challenges in the era of Canine Leishmania infantum vaccines. Trends in Parasitology,33;9, 706-717 doi.org/10.1016/j.pt.2017.06.004