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Caso clinico: Jess
Per gentile concessione di Kate Murphy, laurea con lode in Medicina Veterinaria, diploma di Specializzazione in Medicina dei Piccoli Animali, diploma ECVIM-CA, Fellow of the Royal College of Veterinary Surgeons, Postgraduate Certificate in Higher Education, Consulente in Medicina Interna IDEXX
Anamnesi
Nome: Jess
Specie: cane
Età: 3 anni
Razza: Labradoodle (Labrador R. x Barbone)
Sesso: Femmina sterilizzata
Motivo principale della visita:
- Letargia cronica
- Diarrea cronica del piccolo intestino
- Diarrea emorragica acuta
- Vomito acuto
- Collasso acuto
Anamnesi
Jess presentava in anamnesi un periodo prolungato di diarrea del piccolo intestino e talvolta colite. È stata presentata alla visita con una letargia che durava da sei settimane e 24 ore prima della visita specialistica ha sviluppato diarrea emorragica acuta, vomito e collasso. Era stata sottoposta a fluidoterapia per via endovenosa presso l’ambulatorio che successivamente l’ha riferita alla visita specialistica. Le vaccinazioni, i controlli per gli endoparassiti e i trattamenti per ectoparassiti sono in regola.
Esame obiettivo generale:
- Temperatura: 37,4 °C
- Frequenza cardiaca: 85 bpm
- Frequenza respiratoria: 20 pm
- Tempo di riempimento capillare: >2 secondi
Le mucose apparivano pallide e asciutte. Il polso periferico era debole ma sincrono con la frequenza cardiaca. Si riscontrava dolorabilità alla palpazione addominale e perdita di sangue vivo dall’ano.
Piano diagnostico
Considerando la bradicardia, nonché i segni clinici compatibili con ipovolemia e disidratazione, è stato deciso il seguente piano di intervento: predisposizione dell’accesso venoso, raccolta dei campioni di sangue per gli esami di laboratorio (da eseguire sempre prima di qualsiasi terapia), misurazione della pressione arteriosa (100 mmHg sistolica) e somministrazione di fluidoterapia endovenosa in boli per trattare l’ipovolemia e successivamente in infusione continua per trattare la disidratazione.
Sui campioni di sangue sono stati eseguiti l’esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico e misurazione degli elettroliti. Avremmo voluto eseguire anche l’esame delle urine, ma la vescica era vuota.
Risultati degli esami di laboratorio
La conta piastrinica e la conta eritrocitaria risultavano negli intervalli di riferimento. Si riscontrava leucopenia dovuta a neutropenia.
Il profilo biochimico ha evidenziato lievi incrementi di SDMA, azotemia e creatinina, ipoproteinemia dovuta a ipoalbuminemia e ipoglobulinemia, ipocolesterolemia e un rapporto sodio/potassio entro i limiti della norma.
Interpretazione dei risultati degli esami di laboratorio
La conta piastrinica nella norma esclude la trombocitopenia come causa dell’emorragia gastrointestinale. I tempi di coagulazione non sono stati valutati, ma avrebbero potuto essere utili per escludere altre cause di sanguinamento sistemico prima di considerare la possibilità di una causa intestinale o infettiva.
La neutropenia può indicare mancanza di produzione, consumo/utilizzo eccessivo o distruzione dei neutrofili. Bisogna tenere presente che le conte di linfociti ed eosinofili erano comprese negli intervalli di riferimento (assenza di leucogramma da stress), nonostante lo stato di collasso del cane.
La lieve azotemia e l’SDMA elevata potevano essere secondarie a disidratazione/ipovolemia (pre-renale), o riflettere cause renali o post renali. La causa pre-renale è stata considerata più probabile in base all’esame obiettivo e all’anamnesi. L’analisi delle urine sarebbe stata utile per valutare ulteriormente questo aspetto, tuttavia la quantità di urina in vescica era troppo scarsa per ottenere un campione e l’ambulatorio che aveva riferito il cane aveva già iniziato una fluidoterapia. Infatti, la fluidoterapia prima della visita specialistica potrebbe aver influito sui risultati degli esami ematici eseguiti in clinica.
L’ipoalbuminemia evidenzia molto probabilmente la perdita di albumina dovuta ad un’emorragia gastrointestinale acuta, tuttavia non si può escludere che fosse dovuta a una sottostante enteropatia proteino-disperdente. La perdita di proteine attraverso il tratto urogenitale o la diminuzione nella sintesi epatica causerebbero ipoalbuminemia senza ipoglobulinemia.
Approfondimento diagnostico
Sebbene le concentrazioni di elettroliti fossero normali, la bradicardia, l’assenza di leucogramma da stress, la lieve azotemia e il collasso hanno indotto un sospetto clinico di ipoadrenocorticismo. È stato eseguito un test di stimolazione con ACTH che ha rivelato livelli non rilevabili di cortisolo prima e dopo la somministrazione di tetracosactide (Dechra) per via endovenosa a 5µg/kg, il che ha confermato la presenza di ipocortisolemia. Poiché i valori degli elettroliti erano normali, si doveva chiarire se il cane necessitasse di integrazione con mineralocorticoidi oltre che con glucocorticoidi. Si è deciso quindi di misurare l’aldosterone sui campioni pre e post test con ACTH; entrambi i valori dell’aldosterone sono risultati al di sotto della norma, quindi la mancanza di risposta alla stimolazione confermava una produzione carente di mineralocorticoidi. È stato emessa una diagnosi di ipoadrenocorticismo/morbo di Addison primario.
Dato che la diarrea emorragica acuta e la leucopenia sono insolite nel morbo di Addison, (Snead et al, 2011), è stato eseguito un test SNAP Parvo (Idexx) che è risultato negativo. Sono state ipotizzate altre cause infettive di diarrea emorragica acuta, dato che l’ipoproteinemia e la neutropenia erano più gravi di quanto in genere osservato nei casi di morbo di Addison e che in quel momento era in corso un’epidemia di leptospirosi nell’area frequentata da Jess. Sono stati eseguiti gli esami sierologici per la ricerca anticorpale per leptospirosis, utilizzando il campione di sangue originale (prelevato nella fase acuta), che non hanno rivelato titoli anticorpali significativi dei serovar testati. È stato eseguito anche un esame PCR (su sangue EDTA) che ha rilevato la presenza di DNA e quindi ha confermato l’infezione acuta da leptospire patogene.
Quando Jess ha raggiunto uno stato clinico stabile, è stata eseguita un’ecografia addominale che ha mostrato una moderata distensione dell’intestino cieco e del colon con presenza di fluido anecogeno intraluminale. Sebbene lo spessore complessivo della parete fosse entro i limiti della norma, alcuni strati (muscolare e sottomucosa) della parete del digiuno presentavano alterazioni diffuse. I linfonodi del digiuno erano leggermente aumentati di volume e di forma irregolare, probabilmente reattivi. Le dimensioni dei surreni erano leggermente inferiori alla norma.
Considerati i reperti ecografici e la segnalazione anamnestica di diarrea cronica, sono stati analizzati l’immunoreattività tripsino-simile (TLI) del siero, la cobalamina (vitamina B12) e i folati per valutare la funzionalità pancreatica ed intestinale; i valori diminuiti di cobalamina e folati hanno indicato una possibile patologia del piccolo intestino e malassorbimento.
Referti del paziente
Diagnosi
Ipoadrenocorticismo
Leptospirosi
Patologia infiammatoria del piccolo intestino
Piano terapeutico
Al momento del ricovero Jess era ipovolemica, ipotesa e disidratata. L’emogasanalisi indicava acidosi metabolica (pH 7,189; intervallo di riferimento: 7,35-7,44) e aumento dei lattati (4,75 mmol/L; intervallo di riferimento: <2,0). Le è stato somministrato un bolo endovenoso di soluzione di Hartmann (soluzione isotonica cristalloide; 10ml/kg infusi nell’arco di 10 minuti) per correggere l’acidosi e il deficit volumetrico. Dopo la somministrazione di 30 ml/kg di boli fluidi è migliorata la gittata sistolica, è aumentato il pH e i lattati sono rientrati nella norma. I fluidi sono stati poi somministrati a 6 ml/kg/ora per altre 6 ore, poi ridotto il dosaggio e infine sospesi dopo 2 giorni. È stato effettuato il monitoraggio dei fluidi somministrati ed eliminati, della perfusione e dell’idratazione per garantire un bilancio idrico ottimale.
Dopo la diagnosi di ipoadrenocorticismo, è iniziata immediatamente la somministrazione di desametasone a 0,3 mg/kg per via endovenosa. Dodici ore più tardi, si è passati al trattamento per via orale con prednisolone a 0,35 mg/kg BID. Nelle 2 settimane successive, la dose di prednisolone è stata ridotta gradualmente fino a 0,15 mg/kg SID e somministrata a lungo termine.
Per la carenza di aldosterone è stato somministrato Zycortal (Dechra) per via sottocutanea a 1,2 mg/kg e sono stati controllati gli elettroliti a 10 e 28 giorni dopo l’iniezione.
È stata prescritta l’integrazione con vitamina B12 per via sc ogni settimana per 6 settimane e poi mensilmente per i successivi 6 mesi. Non si è ritenuta necessaria l’integrazione dei folati.
La leptospirosi è stata trattata con amoxicillina-acido clavulanico a 20 mg/kg BID per via endovenosa per 3 giorni e successivamente è stata prescritta doxiciclina a 5 mg/kg BID per 2 settimane per ridurre l’eliminazione renale di leptospire.
Follow-up
Ventiquattro ore dopo il ricovero, l’HCT era sceso a 37,5% e la conta dei neutrofili si era normalizzata (10,78x109/l).
Dieci giorni dopo la somministrazione di Zycortal (Dechra) i valori degli elettroliti indicavano un buon controllo della carenza di aldosterone. L’iniezione di Zycortal è stata ripetuta a intervalli di 28 giorni, poiché gli elettroliti rimanevano stabili e il cane appariva in buone condizioni cliniche. Si è raccomandato di controllare le concentrazioni degli elettroliti ogni 4-6 mesi.
Cobalamina e folati sono stati misurati dopo 6 mesi di integrazione con B12 ed erano compresi nei limiti della norma. Poiché i segni clinici si sono risolti con il trattamento dell’ipoadrenocorticismo, non sono state effettuate ulteriori indagini per una concomitante malattia intestinale.
Prognosi/Commenti
L’ipoadrenocorticismo/morbo di Addison è una malattia endocrina non comune che risponde molto bene alla terapia. Il caso di Jess era accompagnato da una presentazione clinica insolita, in quanto alla visita il cane mostrava un collasso acuto e i valori degli elettroliti erano entro gli intervalli di riferimenti. Questo si potrebbe attribuire alla fluidoterapia endovenosa, somministrata prima della referenza in clinica, che potrebbe aver mascherato delle alterazioni, oppure potrebbe essere dovuto alla sola carenza di glucocorticoidi (morbo di Addison atipico). La maggior parte dei risultati dei test clinici e degli esami di laboratorio di Jess possono essere spiegati da questa diagnosi, anche se la neutropenia e la gravità dell’ipoproteinemia sono ritenute insolite. La diagnosi è stata confermata da un test di stimolazione con ACTH e dalla successiva misurazione dell’aldosterone pre e post ACTH. Il test di stimolazione con ACTH dovrebbe essere effettuato contestualmente alla prima visita, una volta che il paziente si è stabilizzato, anche se può essere eseguito dopo la somministrazione di desametasone, che non influenza la misurazione del cortisolo. È sconsigliabile effettuare questo test dopo diversi giorni di trattamento, poiché l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene può esserne influenzato, rendendo più difficile l’interpretazione dei risultati del test di stimolazione con ACTH. Un’alternativa alla misurazione dell’aldosterone sarebbe stata quella di misurare i livelli di ACTH endogeno, ma in questo caso non è stato fatto.
La carenza di mineralcorticoidi è stata confermata dalla misurazione dei livelli di aldosterone sui campioni del test di stimolazione con ACTH. Un trattamento a lungo termine con DOCP (Zycortal, Dechra) e prednisolone possono portare a una prognosi eccellente. La dose di prednisolone deve essere aumentata durante i periodi di “stress” ed è consigliabile farlo per diversi giorni prima e dopo l’evento stressante. Zycortal (Dechra) è stato utilizzato al di sotto della dose autorizzata in base all’esperienza del medico e dopo aver discusso con i clienti i potenziali effetti collaterali associati al dosaggio più alto indicato.
La leptospirosi è un’infezione batterica potenzialmente zoonotica, ha una distribuzione mondiale ed è di crescente importanza globale. In genere causa malattia renale ed epatica acuta, ma può colpire la maggior parte degli apparati e i cani possono presentare, per esempio, anche gastroenterite emorragica. La diagnosi può essere formulata mediante esami sierologici (misurazione dei titoli anticorpali) e un titolo >1:800 per un serovar è ritenuto indicativo di infezione. Tuttavia, nelle infezioni acute possono essere osservati titoli negativi e quindi si raccomanda di ripetere il test dopo 10-14 giorni per rilevare il titolo anticorpale in aumento. Nel caso di Jess l’esame non è stato ripetuto, poiché il DNA delle leptospire è stato rilevato nel sangue con un esame PCR (confermativa di infezione da batteri patogeni) e il cliente ha rifiutato ulteriori test per ragioni economiche. Per il trattamento di questo paziente sono state seguite le linee guida del Consenso Europeo (European Consensus, Schuller et al 2015).
La diagnosi concomitante di leptospirosi in questo cane non sarebbe stata probabilmente presa in considerazione se non si fosse tenuto conto della neutropenia, ma soprattutto dell’epidemia di leptospirosi in corso in quel momento. Se la terapia con amoxicillina-acido clavulanico fosse stata prescritta senza eseguire il test per la leptospirosi, ma solo sulla base della neutropenia e della parete intestinale alterata, è probabile che il cane sarebbe migliorato, ma non si sarebbe evidenziata la leptospirosi. Ciò avrebbe comportato conseguenze importanti per il cane, poiché la malattia renale cronica, conseguenza frequente dopo un evento acuto, probabilmente non sarebbe stata presa in considerazione. La mancata diagnosi e il mancato trattamento della leptospirosi possono avere conseguenze anche più gravi, come il perdurare della contaminazione ambientale dovuta all’eliminazione urinaria delle leprospire da parte dei cani infetti. Quando la diagnosi di leptospirosi è confermata, si raccomanda un ciclo di 2 settimane di doxiciclina per ridurre il carico renale cronico e la conseguente eliminazione urinaria delle leptospire.
È possibile che la diarrea cronica, i valori ridotti di albumina, globuline, colesterolo, vitamina B12, folati e le alterazioni enteriche rilevate con l’ecografia riflettessero un’enteropatia cronica e che il prednisolone orale usato per trattare l’ipoadrenocorticismo abbia avuto un impatto positivo sull’intestino. È più probabile che queste caratteristiche rappresentassero un’insorgenza insidiosa dell’ipoadrenocorticismo, dato che ipoalbuminemia e ipocolesterolemia sono state segnalate in pazienti con ipoadrenocorticismo (Lyngby et al, 2016).
La sintomatologia acuta presentata da Jess alla visita aveva cause diverse. Jess ha risposto bene al trattamento di entrambe le patologie e attualmente gode di una buona prognosi a lungo termine.
Riferimenti bibliografici:
- Baumstark ME, Sieber-Ruckstuhl NS, Müller C, Wenger M, Boretti FS, Reusch CE. Evaluation of Aldosterone concentrations in dogs with hypoadrenocorticism. JVIM 2014, 28, 154-159.
- Lyngby JG, Sellon RK. Hypoadrenocorticism mimicking protein-losing enteropathy in 4 dogs. The Canadian Veterinary Journal, 2016, 57, 757-760.
- Schuller S, Francey T, Hartmann K, Hugonnard M, Kohn B, Nally JE, Sykes J European consensus statement on leptospirosis in dogs and cats. Journal of Small Animal Practice, 2015, 56 (3) 159-79.
- Snead E, Vargo C, Myers Glucocorticoid-dependent hypoadrenocorticism with thrombocytopenia and neutropenia mimicking sepsis in a Labrador retriever dog. The Canadian Veterinary Journal, 2011, 52, 1129-1134