Scorciatoie


Minimum DataBase

Caso clinico di mieloma multiplo nel cane: Sydney

Per gentile concessione della Dott.ssa Brigitte Wilkens, DVM, Dipl.ECVIM-CA, MRCVS, consulente medica IDEXX

14-year-old Labrador Retriever cross

Informazioni di base

Nome: Sydney
Età: 14 anni
Razza: incrocio di Labrador Retriever
Sesso: femmina sterilizzata 

Motivo della visita

Atassia degli arti posteriori e paralisi della coda

Anamnesi

Atassia degli arti posteriori e incapacità di sollevare la coda da una settimana. Perdita di peso e scarso appetito nel corso dell’ultimo mese.  

Esame obiettivo

Sydney si è dimostrata vivace, attenta e reattiva. La valutazione della sua condizione corporea tramite il Body Condition Score (BSC) era basso (2/9). 

La paziente presenta segni di lieve atassia di entrambi gli arti posteriori. Sydney aveva perso completamente il tono della coda, mentre quello anale risultava normale. Dolorabilità rilevata alla palpazione delle vertebre lombari caudali. La propriocezione era lievemente ritardata in entrambi gli arti posteriori e normale in quelli anteriori. I riflessi spinali erano normali in tutti e quattro gli arti.  
 

Piano diagnostico

Data l’età di Sydney e i segni clinici generici come la perdita di peso e lo scarso appetito, sono stati effettuati gli esami del Minimum DataBase (MDB), comprensivi di esame emocromocitometrico con formula profilo biochimico, elettroliti e analisi delle urine. A causa dell’atassia degli arti posteriori e della probabile localizzazione neurologica della lesione, sono state eseguite sul cane sveglio delle radiografie delle vertebre lombari e sacrali in proiezione latero-laterale. 

Interpretazione dei risultati

L’emocromo non ha evidenziato anomalie, fatta eccezione per una lieve anemia non rigenerativa, ritenuta un reperto non specifico e secondario al problema sottostante. 

Il profilo biochimico ha rilevato una marcata iperglobulinemia e un aumento del calcio sierico totale. L’ipercalcemia è stata confermata anche dalla misurazione del calcio ionizzato. 

Esistono due tipi di iperglobulinemia: monoclonale o policlonale. L’iperglobulinemia monoclonale può essere causata da mieloma multiplo, linfoma, leucemia linfatica o, in casi più rari, da malattie infettive (es. leishmaniosi, ehrlichiosi).

L’iperglobulinemia policlonale invece può essere il risultato di malattie infiammatorie croniche e infettive, neoplastiche o immunomediate. 

L’ipercalcemia può essere associata a neoplasia maligna (ad es. linfoma, mieloma multiplo, adenocarcinoma delle ghiandole apocrine dei sacchi anali, neoplasia ossea primaria o metastatica), dovuta a ipoadrenocorticismo, iperparatiroidismo primario, malattie granulomatose, ipervitaminosi D e insufficienza renale. 

Il peso specifico delle urine era pari a 1,008 e il sedimento era inattivo. Si è ritenuto che il ridotto peso specifico delle urine fosse secondario all’ipercalcemia. 

Le radiografie delle vertebre caudali non hanno rivelato anomalie.   

Avendo riscontrato sia iperglobulinemia sia ipercalcemia, è stata ritenuta probabile la presenza di mieloma multiplo o linfoma. La neoplasia potrebbe aver causato l’atassia propriocettiva (ad es. coinvolgimento della colonna vertebrale), anche se non è possibile escludere una patologia concomitante (ad es. protrusione discale) non correlata ai reperti clinico-patologici. 
 

Ulteriori controlli/passi successivi:

Sono state eseguite elettroforesi delle sieroproteine per valutare la natura dell’iperglobulinemia ed elettroforesi delle proteine urinarie per verificare la presenza di proteine di Bence-Jones. L’iperglobulinemia è stata identificata come monoclonale con uno stretto picco nella regione gamma. La presenza di iperglobulinemia monoclonale supportava

l’ipotesi di una patologia neoplastica e ha invece reso meno plausibile la possibilità di una malattia infettiva. L’elettroforesi delle proteine urinarie non ha rivelato evidenze di proteine di Bence-Jones. 

Sotto anestesia generale Sydney è stata sopposta a ecografia addominale, prelievo del midollo osseo e radiografie del torace e delle ossa lunghe. 

Dall’ecografia addominale è emerso un ingrossamento della milza con numerosi noduli ipoecogeni. L’esame citologico delle lesioni spleniche ha rivelato cellule prevalentemente rotonde con citoplasma basofilo, alone perinucleare più chiaro, nuclei rotondi e cromatina agglomerata. È stato diagnosticato un tumore delle plasmacellule.

Inoltre, analizzando la citologia del midollo, è stata rilevata un’importante infiltrazione plasmacellulare: sono state individuate numerose plasmacellule, caratterizzate da citoplasma blu chiaro e nuclei prevalentemente di forma rotonda. Durante l’esame radiografico sono state rilevate lesioni osteolitiche nello sterno e in diverse ossa lunghe.

Test Diagnostici 

Sydney's haematology results on VetConnect PLUS.

Sydney's chemistry results on VetConnect PLUS.

Sydney's urinalysis results on VetConnect PLUS.

Diagnosi

A Sydney è stato diagnosticato il mieloma multiplo in base alla presenza di iperglobulinemia, lesioni osteolitiche in numerose ossa e infiltrazione di plasmacellule nel midollo osseo e nella milza. 

Terapia

Sydney è stata ricoverata e mantenuta in fluidoterapia con una soluzione di sodio cloruro allo 0,9% per trattare l’ipercalcemia. Per la gestione del dolore durante il ricovero è stata somministrata buprenorfina, sostituita da tramadolo e gabapentin al momento della dimissione.

In seguito alla diagnosi di mieloma multiplo, è stata avviata una terapia con melfalan, un agente alchilante orale, in combinazione con prednisolone. Melfalan è stato prescritto alla dose di 0,1 mg/kg/die per i primi 10 giorni. Per evitare di dover dividere le pastiglie (del dosaggio di 2 mg) e per ottenere il dosaggio cumulativo corretto, alla paziente del peso di 23 kg è stata somministrata una compressa al giorno, più un’ulteriore pastiglia al giorno 10.  La terapia con prednisolone è stata avviata alla dose di 0,5 mg/kg/die.  A partire dal giorno 11, la terapia con melfalan è stata proseguita alla dose di 0,05 mg/kg/die a lungo termine; si è quindi somministrata una compressa al giorno per 4 giorni a settimana, interrompendo la somministrazione nei 3 giorni restanti. Contemporaneamente, il prednisolone è stato ridotto a 0,5 mg/kg ogni due giorni e la somministrazione è stata interrotta dopo 2 mesi.
 

Follow up

Sydney è stata dimessa dalla clinica dopo che i valori del calcio sono tornati nella norma. È stata regolarmente sottoposta a visite di controllo per verificare la risposta al trattamento e monitorare gli effetti indesiderati di melfalan.  

È migliorata progressivamente e ha raggiunto una completa guarigione clinica. L’atassia e la paralisi caudale sono completamente scomparse nel corso dei primi due mesi di trattamento. I valori della globulina sono scesi a 48 g/L, ma non hanno mai raggiunto livelli nella norma. 

Il trattamento con melfalan e prednisolone è stato molto ben tollerato. Poiché l’effetto indesiderato più comune di melfalan è la mielosoppressione, è stato eseguito un quadro ematico completo ogni due settimane per i primi due mesi di trattamento e una volta al mese nel periodo successivo. L’anemia si è risolta e l’emocromo non ha mai evidenziato una citopenia significativa
 

Discussione

Il mieloma multiplo è una proliferazione sistemica di plasmacellule maligne o dei loro precursori che si origina normalmente nel midollo osseo. Le cellule neoplastiche possono metastastizzare frequentemente e tendono a colpire le ossa, dando origine all’osteolisi. La trasformazione maligna di una singola plasmacellula può comportare la produzione di immunoglobuline omogenee, i quali possono apparire nell’elettroforesi del siero come un picco ben definito o come gammopatia monoclonale.

Il caso di Sydney è stato presentato a causa dell’atassia degli arti posteriori e della paralisi caudale, che suggerivano una localizzazione neuroanatomica nel segmento L3-S3. Le radiografie dell’area lombo-sacrale non hanno rivelato anomalie. Solamente grazie agli esami del Minimum DataBase è stato possibile individuare l’ipercalcemia e l’iperglobulinemia. Il mieloma multiplo è una patologia trattabile con successo nella maggior parte dei casi, in quanto la chemioterapia può avere un impatto molto positivo sulla qualità e la durata della vita del paziente. Il tasso di risposta globale per i cani trattati con melfalan e prednisolone è pari al 92%, con una risoluzione completa dei sintomi nel 43,2% dei cani e una sopravvivenza media di 540 giorni. Tuttavia è raro che la patologia venga curata definitivamente ed è probabile che recidivi durante la terapia.

La diagnosi del mieloma multiplo nei cani richiede la presenza comprovata di almeno due dei seguenti criteri: plasmocitosi del midollo osseo, lesioni osteolitiche, iperglobulinemia monoclonale e proteinuria di Bence-Jones. In questo caso la diagnosi si è basata sull’iperglobulinemia monoclonale, sulle lesioni osteolitiche in numerose ossa e, infine, sulla neoplasia plasmacellulare del midollo osseo. Il rilevamento dell’infiltrazione delle plasmacellule nella milza ha ulteriormente confermato la diagnosi. L’elettroforesi delle proteine urinarie non ha mostrato proteinuria di Bence-Jones; le proteine di Bence-Jones sono individuate nelle urine di solo il 25-40% dei cani affetti da mieloma multiplo. 

Sebbene Sydney presentasse ipercalcemia e significativa osteolisi, entrambi considerati fattori prognostici negativi, è riuscita a raggiungere una completa guarigione clinica. La qualità della vita di Sydney è nettamente migliorata durante il trattamento e, al momento della stesura di questo caso clinico, si trova in remissione parziale da oltre un anno. 
 

Riferimenti bibliografici:

  1. Seth M, Drobatz KJ, Church DB, et al. White blood cell count and the sodium potassium ratio to screen for hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2011; 25:1351-1356
  2. Sutherland-Smith J, Penninck DG, Keating JH, et al. Ultrasonographic intestinal hyperechoic mucosal striations in dogs are associated with lacteal dilation. Vet Radiol Ultrasound 2007; 48:51-57.
  3. Shales CJ, Warren J, Anderson DM, et al. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study. J Small Anim Pract 2005; 46:317- 321.
  4. Zoran D. Protein-losing Enteropathies. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. St. Louis: Saunders Elsevier; 2014: 540-544.