IDEXX SDMA

SDMA domande frequenti

Domande e risposte principali

Sono tre le caratteristiche chiave che rendono il test IDEXX SDMA più affidabile della creatinina.

• Biomarker della funzionalità renale
La dimetilarginina simmetrica (SDMA) è escreta dai reni. La SDMA riflette più precisamente la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) nei cani e nei gatti.1-3,6

• Aumenta più precocemente della creatinina
La SDMA aumenta già a partire da una riduzione del 25% della funzionalità renale,1 caratteristica che la rende più affidabile, sia nei casi di lesioni acute o attive e anche nella malattia renale cronica.1-3 La creatinina è in grado di identificare un problema renale solo con una perdita della funzionalità renale pari a quasi il 75%.2,3

• È specifica per la funzionalità renale
Rispetto alla creatinina, la SDMA è meno influenzata da fattori extrarenali come le condizioni corporee, l’età avanzata e lo stato patologico.4,5

Inoltre, la SDMA non è influenzata dalla massa magra, caratteristica che la rende un biomarker più affidabile nella valutazione della funzionalità renale in pazienti con malattia renale cronica o altre condizioni, come l’ipertiroidismo, che determinano perdita di peso e di massa muscolare.4,5

La SDMA è uno strumento più affidabile per la valutazione della funzionalità renale e i suoi risultati dovrebbero essere considerati prima di quelli della creatinina. La creatinina, tuttavia, rimane un test complementare alla SDMA per la valutazione della funzionalità renale. Per una valutazione completa dei reni sono necessari un’anamnesi approfondita, un esame obiettivo, esami ematologici completi, che comprendono emocromo, un profilo biochimico, incluso il test IDEXX SDMA, un profilo elettrolitico e un esame delle urine.

La SDMA è più affidabile della creatinina perché aumenta più precocemente della creatinina in cani e gatti con patologie renali.1-3,6 Inoltre, la SDMA non è influenzata dalla massa magra, a differenza della creatinina.4,5

Una diagnosi precoce offre l’opportunità di intervenire come segue:

• valutare la presenza di una causa all’origine della patologia renale, in particolare condizioni meglio curabili come infezioni, ostruzioni, o l’esposizione a tossine o farmaci potenzialmente nefrotossici. Investigare anche condizioni fuorvianti, valutando lo stato di idratazione, la pressione sanguigna e la funzionalità tiroidea.

• gestire o curare cause sottostanti o condizioni fuorvianti e mettere in atto misure per evitare ulteriori traumi ai reni, prendendo precauzioni nella prescrizione dei farmaci e durante l’anestesia dell’animale.

• monitorare il paziente come raccomandato in base ai trattamenti a cui è sottoposto per le patologie preesistenti o le condizioni fuorvianti identificate.

I gatti ipertiroidei non trattati hanno un alto tasso di filtrazione glomerulare e una notevole perdita della massa muscolare secondaria al loro ipertiroidismo, che può quindi mascherare una MRC sottostante.7I l test IDEXX SDMA™ valuta la funzionalità renale in modo più affidabile della creatinina nei casi di ipertiroidismo perché, a differenza della creatinina, non è influenzato dalla massa corporea e sembra essere solo lievemente alterato dall’iperfiltrazione renale.8

Per saperne di più

Il test IDEXX SDMA spesso aiuta a predire l’impatto delle terapie per la tiroide sulla funzionalità renale e a identificare i gatti che diventeranno azotemici dopo il trattamento dell’ipertiroidismo. In un recente studio, la concentrazione della SDMA era elevata in circa la metà dei gatti ipertiroidei non ancora in terapia, che presentavano normali livelli di creatinina prima del trattamento, ma che hanno sviluppato l’azotemia in seguito al trattamento per la tiroide.8 Pertanto, nonostante una concentrazione normale della SDMA prima della terapia non escluda la possibilità che un gatto ipertiroideo sviluppi l’azotemia, la SDMA è molto più affidabile della creatinina nell’identificare gatti ipertiroidei con patologie renali consentendo di prendere le opportune precauzioni.

Per saperne di più

Un’elevata concentrazione di SDMA indica una diminuzione della funzionalità renale, dovuta a danno renale acuto (Acute Kidney Injury, AKI), malattia renale cronica (MRC) o entrambi e non deve essere mai ignorata. In caso di concentrazioni di SDMA sopra l’intervallo di riferimento, è necessario intervenire per indagare, gestire e monitorare utilizzando l’algoritmo diagnostico del test IDEXX SDMA.

Questa combinazione di risultati è rara. L’emolisi, se presente, può portare a livelli di SDMA bassi. La SDMA e la creatinina possono essere influenzate entrambe dalla variabilità biologica e analitica, con fluttuazioni intorno al limite superiore dell’intervallo di riferimento; questo è evidente nella MRC stabile e ben gestita e probabilmente si avrà un allineamento dei risultati con il progredire della malattia. La creatinina può raggiungere livelli al di sopra dell’intervallo di riferimento in cani muscolosi con normale funzionalità renale. Dopo i pasti, l’aumento della creatinina può essere un artefatto.

Se si continua a sospettare la presenza di una patologia renale, si dovrebbe eseguire un’analisi delle urine completa su tutti i pazienti per valutare la possibilità di peso specifico inadeguato, proteinuria o altri segni di patologia renale.

Se la concentrazione di SDMA è elevata in uno screening preanestetico per una procedura non urgente, si raccomanda di seguire l’algoritmo diagnostico per i test IDEXX SDMA per stabilire se la malattia renale è probabile e il tipo di indagine, gestione e monitoraggio raccomandato. Se una patologia preesistente o un fattore fuorviante vengono identificati, si deve dapprima pensare a un trattamento per il paziente, il cui quadro deve essere stabile prima di procedere con l’anestesia. Se l’anestesia è necessaria per un intervento di emergenza o dopo che è stata diagnosticata una patologia renale, si deve passare a un protocollo anestesiologico che tenga conto della condizione dei reni, in modo da evitarne ulteriori traumi e conservarne la funzionalità.

Attualmente il test IDEXX SDMA è disponibile solo presso i Laboratori di riferimento IDEXX, ma il test Catalyst SDMA sarà disponibile alla fine del 2017. Fino ad allora, tutti i clienti che usano i test biochimici in clinica e che usufruiscono dei servizi dei Laboratori di riferimento IDEXX, potranno ordinare un singolo test IDEXX SDMA.

Il test IDEXX SDMA fornisce una misura valida della funzionalità renale in pazienti pediatrici e negli animali adulti; tuttavia i risultati devono essere interpretati alla luce degli intervalli di riferimento adeguati all’età. L’età non ha alcuna influenza sugli intervalli di riferimento della SDMA in cuccioli di gatto sani non sedati. L’intervallo di riferimento per i gatti adulti di 0–14 µg/dL è appropriato anche per i cuccioli di gatto. Per i cuccioli di cane, l’intervallo di riferimento per il test IDEXX SDMA calcolato è leggermente più alto (0–16 μg/dL) di quello degli adulti (0–14 μg/dL).

Nonostante la maggior parte dei cuccioli di cane (90%) mostri risultati nell’intervallo di riferimento per gli adulti, si possono osservare livelli di SDMA lievemente elevati (14-16 µg/dL) in una piccola porzione di cuccioli di cane (6%) durante la fase di crescita rapida. In questi casi, si raccomanda di valutare un’analisi completa delle urine per esaminare altri segni di patologia renale e di considerare un nuovo controllo dei livelli di SDMA quando la fase di crescita del cucciolo rallenta.

L’intervallo di riferimento della SDMA si normalizza quando i cuccioli raggiungono l’età adulta. L’età esatta in cui un certo cane raggiunge la maturità varia con la razza: cani di piccola taglia completano la fase di crescita rapida significativamente prima di quelli più grandi. La causa di questo lieve aumento della concentrazione di SDMA in cuccioli di cani non è nota attualmente. Tuttavia, si ipotizza che negli animali in crescita siano aumentate le funzioni fisiologiche in cui è coinvolta la metilazione delle proteine sull’arginina, come la trasduzione del segnale, lo splicing dell’mRNA, il controllo della trascrizione, la riparazione del DNA e la traslocazione delle proteine; ne deriva una produzione elevata della SDMA.

Sezione 1: Background della SDMA

La dimetilarginina simmetrica (SDMA) è l’amminoacido arginina metilato. La SDMA e il suo isomero strutturale biologicamente attivo, la dimetilarginina asimmetrica (asymmetric dimethylarginine, ADMA), derivano dalla metilazione intranucleare dei residui di L-arginina su varie proteine regolatorie e sono rilasciate nel citoplasma dopo proteolisi. La SDMA viene escreta dai reni, mentre la ADMA è largamente metabolizzata.

Tre caratteristiche chiave rendono il test IDEXX SDMA più affidabile della creatinina.

• Biomarker della funzionalità renale
La SDMA è escreta dai reni. La SDMA riflette più precisamente la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) nei cani e nei gatti.1-3,6

• Aumenta più precocemente della creatinina
La SDMA aumenta già a partire da una riduzione del 25% della funzionalità renale1-2, caratteristica che la rende più affidabile, sia nei casi di danno acuto o attivo e anche nella malattia renale cronica.1-3 La creatinina è in grado di identificare un problema renale solo con una perdita della funzionalità renale pari a quasi il 75%.2,3

• È specifica per la funzionalità renale
La SDMA è meno influenzata della creatinina da fattori extrarenali, come le condizioni corporee, l’età avanzata e lo stato patologico.4,5

Inoltre, la SDMA non è influenzata dalla massa magra, caratteristica che la rende un biomarker più affidabile nella valutazione della funzionalità renale in pazienti con malattia renale cronica o altre condizioni, come l’ipertiroidismo, che determinano perdita di peso e di massa muscolare.4,5

No, IDEXX non ha scoperto la SDMA. Numerosi studi hanno misurato la SDMA come biomarker renale.

IDEXX SDMA è l’unico test per la SDMA disponibile sul mercato che è stato validato per l’uso su cani e gatti.1,13 Il test IDEXX SDMA è un saggio immunologico eseguito presso i nostri laboratori di riferimento su un analizzatore biochimico a elevate prestazioni. I test SDMA sono così inclusi nei nostri pannelli biochimici di routine, insieme alla creatinina.

Cani e gatti sono spesso colpiti da patologie renali che, come è ben noto, sono riconosciute tardivamente dai test diagnostici utilizzati tradizionalmente. IDEXX ha come obiettivo quello di migliorare la salute e il benessere degli animali da compagnia: per far ciò, mettiamo a disposizione dei veterinari tutti gli strumenti e i dispositivi diagnostici utili a promuovere buone prassi a livello medico. La diagnosi precoce di patologie renali offre opportunità di intervento e di miglioramento degli esiti risolvendo cause e complicazioni. Poiché la SDMA aiuta i veterinari nella diagnosi accurata, stadiazione e cura delle patologie renali, abbiamo ritenuto importante includerla in tutti i pannelli biochimici di routine.

Attualmente il test IDEXX SDMA è disponibile solo presso i Laboratori di riferimento IDEXX, ma il test Catalyst SDMA sarà disponibile alla fine del 2017. Fino ad allora, tutti i clienti che usano i test biochimici in clinica e che usufruiscono dei servizi dei Laboratori di riferimento IDEXX, potranno ordinare un singolo test IDEXX SDMA.

Sezione 2: Confronto tra la SDMA e altri esami diagnostici per il rene

La SDMA è escreta dai reni: quando la funzionalità renale, o la VFG, diminuisce, la SDMA aumenta. Gli studi hanno dimostrato una correlazione molto forte tra la SDMA e la VFG (R2 0,82 nei gatti;9 R2 0,85 nei cani1). Un vantaggio nell’utilizzare la SDMA in aggiunta alla creatinina, che di norma aumenta al di sopra dell'intervallo di riferimento solo dopo una riduzione del 75% della VFG2,3, è che la SDMA mediamente aumenta quando vi è una riduzione del 40% della VFG.2,3 In alcuni casi l’aumento della SDMA avviene prima, quando vi è una riduzione del 25% della VFG, che rappresenta una perdita del 25% della funzionalità renale.1,2

L’esecuzione di un test di clearance per la VFG rappresenta lo standard di riferimento per la misurazione della VFG e la valutazione della funzionalità renale. Tuttavia, l’esecuzione del test di clearance della VFG è costosa e scomoda, e in pratica non viene condotta regolarmente.

• Creatinina: la SDMA è un indicatore più affidabile e più sensibile della funzionalità renale negli animali. La SDMA aumenta prima della creatinina nei cani e gatti sia con AKI che con MRC1-3 e, a differenza della creatinina, la SDMA non è influenzata dalla massa magra.4,5 La SDMA aumenta quando vi è mediamente una riduzione del 40% della funzionalità renale, mentre la creatinina2-3 aumenta solo dopo una riduzione del 75% della funzionalità renale.2,3L a creatinina è un prodotto di degradazione nei muscoli e pertanto è influenzata dalla massa magra, a differenza della SDMA.

• Azoto ureico ematico (Blood Urea Nitrogen, BUN): anche il BUN è un marker tardivo delle disfunzioni renali rispetto alla SDMA. Inoltre, il valore del BUN può essere influenzato da una diminuita produzione in corso di epatopatie e può aumentare in seguito a pasti altamente proteici o a causa di emorragia gastrointestinale; al contrario la SDMA cambia solo quando cambia la VFG.

• Peso specifico delle urine (PSU): la perdita della capacità di concentrare le urine progredisce in caso di patologie e disfunzioni renali e si manifesta prima dei rifiuti metabolici, quali l’aumento del BUN e della creatinina. Questo cambiamento avviene in corrispondenza della perdita di circa il 67% della funzionalità nefronica, ma può variare.10 La SDMA può aumentare in pazienti con patologie renali nelle fasi iniziali che sono ancora in grado di concentrare le urine. Fluttuazioni naturali del PSU sono comuni negli animali sani e possono essere influenzate dalla quantità di acqua bevuta dall’animale il giorno di raccolta delle urine. Una concentrazione inadeguata delle urine non è specifica di alterazione renale, e può essere influenzata da altre malattie ( ad es. diabete, epatopatie, Sindrome di Cushing); al contrario, la SDMA è influenzata solo da variazioni della VFG. Il riscontro persistente di concentrazioni di SDMA elevate e di urine insufficientemente concentrate suggerisce la probabilità di una patologia renale e occorre un intervento immediato.

• Rapporto proteine/creatinina urinarie (UPC): il rapporto UPC è un esame delle urine. Viene utilizzato per quantificare a pieno le proteine rilevate nelle urine una volta che siano state escluse proteinuria transitoria, infezioni del tratto urinario, infiammazioni o ematuria significativa. Il rapporto UPC può rilevare una patologia renale più precocemente della creatinina, nel caso in cui la malattia colpisca principalmente il glomerulo e in alcuni casi di malattia tubulo-interstiziale. Tuttavia, in animali affetti dalla MRC spesso l’UPC resta normale, soprattutto negli stadi precoci quando la SDMA può essere aumentata. Una proteinuria persistente che determini valori di UPC superiori a 0,4 nei gatti e a 0,5 nei cani, laddove sia stata esclusa una proteinuria pre- e postrenale, è compatibile con la MRC glomerulare o tubulo-interstiziale, mentre valori di UPC superiori a 2,0 sono fortemente indicativi di malattia glomerulare.11 Negli animali con proteinuria l'UPC deve essere utilizzato per monitorare la progressione della patologia e la risposta alla terapia.

• Microalbuminuria: la microalbuminuria è un esame delle urine. È un marker precoce solo in alcuni casi di MRC. Sono comuni incrementi transitori fisiologici. Sarà inoltre positiva in caso di infiammazione delle vie urinarie: sono quindi necessari esami aggiuntivi per escludere infezioni del tratto urinario, infiammazioni o ematuria significativa. Una volta eliminati i falsi positivi e stabilito che l’incremento è persistente, la microalbuminuria può essere considerata l’indicatore più precoce delle patologie glomerulari. Negli stadi iniziali della malattia glomerulare, quando la VFG può essere ancora normale, anche la SDMA può restare normale. Analogamente, la microalbuminuria può essere un indicatore precoce di alcune, ma non tutte, le MRC tubulo-interstiziali e la SDMA aumenterà solo con il ridursi della VFG. A un risultato positivo per la microalbuminuria deve sempre far seguito un esame del rapporto UPC per determinare il valore quantitativo delle proteine urinarie. Avviene spesso che l'esame della microalbuminuria e l'UPC siano normali, soprattutto nella MRC precoce.

La SDMA è uno strumento più affidabile per la valutazione della funzionalità renale e i suoi risultati dovrebbero essere considerati prima di quelli della creatinina. La creatinina, tuttavia, rimane un test complementare alla SDMA per la valutazione della funzionalità renale. Per una valutazione completa dei reni sono necessari un’anamnesi approfondita, un esame obiettivo, esami ematologici completi, che comprendono emocromo, un profilo biochimico, incluso il test IDEXX SDMA, un profilo elettrolitico e un esame delle urine.

IDEXX include il test IDEXX SDMA in tutti i pannelli biochimici di routine dei laboratori di riferimento: la creatinina è così facilmente a disposizione per un confronto. La creatinina è necessaria per la stadiazione della MRC della International Renal Interest Society (IRIS), quindi manterrà la sua importanza per la caratterizzazione clinica dei pazienti affetti da MRC.

Il test IDEXX SDMA è un esame eseguito su siero e la SDMA è un marker affidabile della VFG: aumenta quando la funzionalità renale diminuisce, indipendentemente dalla causa sottostante. È sensibile e specifica per la perdita di funzionalità renale. A differenza della SDMA, il test della microalbuminuria e il rapporto UPC sono esami eseguiti sulle urine. Rilevano le proteine nelle urine, che possono provenire da qualsiasi segmento del tratto urinario, quindi è importante eliminare i risultati falsi positivi, soprattutto in presenza di infezioni del tratto urinario, infiammazioni di altra natura o ematuria significativa. La proteinuria transitoria, che può derivare anche da cause fisiologiche, come sforzo fisico intenso, febbre, esposizione a temperature estreme e stress, deve essere subito eliminata e esserne dimostrata la persistenza.

I pazienti affetti da malattie glomerulari possono sviluppare proteinuria molto prima di un cambiamento significativo dei valori di VFG; di conseguenza, la loro SDMA potrebbe restare normale fino a quando la malattia progredisce e la VFG diminuisce. I pazienti con malattie tubulo-interstiziali possono invece avere una proteinuria solo lieve o non averla affatto; in questi casi generalmente la SDMA sarà un indicatore della MRC più precoce.

Il test della microalbuminuria rileva quantità molto piccole di proteine nelle urine. Un test positivo della microalbuminuria può derivare da condizioni fisiologiche o patologiche. Aumenti fisiologici transitori possono verificarsi in caso di febbre, sforzo fisico eccessivo, attacchi epilettici, esposizione a temperature estreme e stress. La proteinuria patologica può derivare da qualsiasi segmento del tratto urinario, pertanto i falsi positivi sono comuni, soprattutto in presenza di infiammazioni del tratto urinario stesso. Spesso, dopo che un’infezione del tratto urinario, un’infiammazione, un’ematuria significativa e cause non patologiche sono state escluse, e dopo che è stata dimostrata una persistenza, la microalbuminuria può essere considerata un indicatore precoce di patologie renali. La microalbuminuria di origine renale avviene in presenza di patologie glomerulari e di alcune, ma non tutte, malattie tubulo-interstiziali. IDEXX SDMA, invece, è un esame sierico e la SDMA è un biomarker della VFG, che aumenta quando vi è mediamente una riduzione del 40% della VFG,2,3 indipendente da cause sottostanti della patologia renale.

Uno studio sui gatti ha rilevato che la SDMA ha una sensibilità del 100% e una specificità del 91% se paragonata allo standard di riferimento della VFG. In questo studio erano presenti 2 “falsi positivi”, che tuttavia effettivamente avevano una riduzione del 25% della VFG; nello studio il valore soglia per determinare la malattia renale era una riduzione del 30% della VFG.2

No. Nello studio sui felini citato nella domanda 2.6, la sensibilità della creatinina era solamente 17%, secondo l’intervallo di riferimento stabilito dal laboratorio degli autori. Tuttavia, quando per la creatinina si è usato il valore soglia di 1,6 mg/dl della MRC allo Stadio IRIS 1, la sensibilità ha raggiunto solo il 50%.2 La SDMA è più affidabile, ha una migliore correlazione con la VFG ed è più sensibile della creatinina. Alla IDEXX, abbiamo definito i nostri intervalli di riferimento per la creatinina, conducendo un studio reale degli intervalli di riferimento su cani e gatti clinicamente sani seguendo le linee guida del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).8

Gli intervalli di riferimento devono essere stabiliti da ciascun laboratorio conducendo uno studio degli intervalli di riferimento seguendo le linee guida del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). La misurazione degli analiti è influenzata dalle metodologie utilizzate, come il tipo di analizzatori biochimici, i reagenti e i calibratori. È impossibile stabilire un intervallo di riferimento universale per un determinato analita che sia valido per tutte le metodologie. Le linee guida IRIS per la stadiazione della MRC sono intese per un uso dopo che la MRC è stata diagnosticata. La diagnosi dovrebbe essere eseguita considerando tutte le informazioni cliniche, esaminando i risultati di laboratorio in base agli intervalli di riferimento forniti dal laboratorio e consultando altre informazioni diagnostiche a disposizione. Una volta che la MRC è stata diagnosticata e la funzionalità renale è stabile, è possibile eseguire la stadiazione usando le linee guida IRIS, con i valori soglia suggeriti per la creatinina. I valori soglia per la creatinina dell’IRIS non sostituiscono l’intervallo di riferimento di un singolo laboratorio; sono invece messi a disposizione per la stadiazione per dare indicazioni nella gestione della MRC. Alla IDEXX, abbiamo definito i nostri intervalli di riferimento per la creatinina, conducendo un studio reale degli intervalli di riferimento su cani e gatti clinicamente sani seguendo le linee guida CLSI.8

Come biomarker funzionale, non è stato dimostrato che la SDMA sia in grado di aiutare nella localizzazione della malattia renale né nell’identificazione della causa. Aumenta quando la VFG diminuisce, riflettendo nel complesso la funzione dei nefroni, che non sembra essere influenzata dalla localizzazione o eziologia del danno.

Sezione 3: Conoscenze di base sulla SDMA

La SDMA è più affidabile della creatinina perché aumenta più precocemente della creatinina in cani e gatti con patologie renali.1-3,6 Inoltre, la SDMA non è influenzata dalla massa magra, a differenza della creatinina.4,5

Una diagnosi precoce offre l’opportunità di intervenire come segue:

• valutare la presenza di una causa all’origine della patologia renale, in particolare condizioni meglio curabili come infezioni, ostruzioni, o l’esposizione a tossine o farmaci potenzialmente nefrotossici. Investigare anche condizioni fuorvianti, valutando lo stato di idratazione, la pressione sanguigna e la funzionalità tiroidea;

• gestire o curare cause sottostanti o condizioni fuorvianti e mettere in atto misure per evitare ulteriori traumi ai reni, prendendo precauzioni nella prescrizione dei farmaci e durante l’anestesia dell’animale;

• monitorare il paziente come raccomandato in base ai trattamenti a cui è sottoposto per le patologie preesistenti o le condizioni fuorvianti identificate.

• per informazioni più dettagliate, fare riferimento all’algoritmo diagnostico del test IDEXX SDMA.

La SDMA è correlata alla VFG; di conseguenza aumenterà nel danno renale acuto (AKI) o in presenza di patologie attive, una volta che si ha una perdita funzionale dei reni. Poiché aumenta in presenza di una perdita mediamente del 40% della VFG2,3 e già con una riduzione del 25% della funzionalità renale1,2, a differenza della creatinina che non aumenta finché non si arriva a una perdita del 75% della VFG2,3, la SDMA aumenta prima nel danno renale acuto o nel corso di un processo patologico acuto come la pielonefrite. Quando un animale manifesta sintomi clinici e ha livelli di creatinina elevati (è azotemico), la SDMA sarà nettamente aumentata. La SDMA potrebbe essere un segnale d’allarme in caso di danni renali sviluppati in ospedale o aiutare a confermare una possibile esposizione a sostanze tossiche, come nel caso di un’intossicazione da giglio dove il gatto viene ricoverato e attentamente monitorato per segni di danno renale. La dimostrazione di un aumento di SDMA confermerebbe un’alterazione della VFG, probabilmente a causa di danno acuto dovuto alla pianta tossica, giustificando quindi il proseguimento della terapia con fluidi e delle cure ospedaliere.

L'intervallo di riferimento per cani e gatti è lo stesso: 0–14 µg/dL. Gli intervalli di riferimento sono stati determinati secondo le linee guida del Clinical and Laboratory Standards Institute, (CLSI) per la determinazione degli intervalli di riferimento. Sono stati studiati animali adulti (1 anno e più vecchi) classificati sani sulla basa della loro anamnesi e dell’esame obiettivo. Gli animali non hanno ricevuto farmaci, fatta eccezione per le profilassi di routine contro la filaria e parassiti. Maschi e femmine erano equamente rappresentati, di razze e taglie diverse.12

Per i cuccioli di cane, l’intervallo di riferimento per il test IDEXX SDMA calcolato è leggermente più alto (0–16 μg/dL) di quello degli adulti (0–14 μg/dL). La maggior parte dei cuccioli di cane (90%) presenta risultati all’interno dell’intervallo di riferimento per gli adulti; un altro 6% ha risultati all’interno dell’esteso intervallo di riferimento per i cuccioli. Sono in corso degli studi sugli intervalli di riferimento per cuccioli di gatto i cui risultati dovranno essere interpretati sulla base di altri riscontri.

La causa di questo lieve aumento della concentrazione di SDMA in cuccioli di cane non è nota attualmente. Tuttavia, si ipotizza che negli animali in crescita siano aumentate le funzioni fisiologiche in cui è coinvolta la metilazione delle proteine sull’arginina, come la trasduzione del segnale, lo splicing dell’mRNA, il controllo della trascrizione, la riparazione del DNA e la traslocazione delle proteine; ne deriva una produzione elevata della SDMA.

In una determinata popolazione, i valori mediani della SDMA sembrano essere leggermente più alti (circa 1 μg/dL) nei levrieri rispetto ad altre razze. Tuttavia, in genere i levrieri sani con una funzionalità renale normale avranno valori di SDMA nella norma. Si noti che in genere i levrieri hanno concentrazioni di creatinina appena al di sopra dell’intervallo di riferimento, attribuibile all’elevata massa muscolare di questi animali. Nei levrieri, di conseguenza, le concentrazioni di creatinina e SDMA possono essere entrambe vicine all’estremo superiore dei rispettivi intervalli di riferimento; è quindi necessaria una valutazione di entrambi i risultati,
accompagnata da un’analisi completa delle urine.

La SDMA non è stata validata per altre specie diverse da cane e gatto, né sono stati determinati i relativi intervalli di riferimento. Sono in corso progetti per la validazione della SDMA e la determinazione degli intervalli di riferimento per altre specie. I risultati di SDMA saranno comunque forniti nei profili biochimici non specifici di routine. Per specie diverse da cani e gatti non sarà fornito alcun intervallo di riferimento e i risultati del test IDEXX SDMA saranno accompagnati dalla seguente dichiarazione: SDMA è un nuovo test della funzionalità renale per cani e gatti. Al momento non sono disponibili informazioni su come interpretare i valori della SDMA in altre specie.

Qualsiasi aumento della concentrazione di SDMA al di sopra dell'intervallo di riferimento (superiore a 14 µg/dL nei gatti e in cani adulti; superiore a 16 µg/dL nei cuccioli di cane) è da considerarsi significativo. La maggior parte degli animali con malattia renale in fase precoce presenta valori di SDMA tra gli estremi superiori dell’intervallo di riferimento, con un massimo di 20 µg/dL. Poiché la SDMA aumenta al ridursi della funzionalità renale, una concentrazione di SDMA maggiore di 20 µg/dL si osserva tipicamente in presenza di una patologia in fase più avanzata, associata a una maggiore concentrazione di creatinina. Meno dell'1% di tutti i risultati sarà superiore a 50 µg/dL. La linearità del metodo analitico raggiunge i 100 µg/dL.

Il termine insufficienza renale è un’espressione superata. La terminologia attuale per indicare la malattia acuta è danno renale acuto (Acute Kidney Injury, AKI). La terminologia attuale per indicare la malattia cronica è malattia renale cronica (MRC), e per classificare la malattia cronica stabile dallo stadio 1 fino allo stadio 4 dovrebbe essere utilizzato il sistema di stadiazione dell'IRIS per la MRC. Per maggiori informazioni consulta le linee guida IRIS. La SDMA offre un ulteriore strumento per riconoscere cani e gatti con una patologia renale precoce. Una concentrazione di SDMA elevata dovrebbe essere indagata, gestita e monitorata per determinare la possibilità di una patologia renale o se è verosimilmente dovuta a un danno renale in corso o alla MRC.

La MRC è frequente nei gatti anziani. La massa magra diminuisce quando i gatti invecchiano. La SDMA non è influenzata dalla massa magra come avviene per la creatinina; ciò rende la SDMA un indicatore più affidabile della funzionalità renale nei gatti più vecchi.4,5 Quindi non solo la SDMA aiuta a individuare la MRC nei gatti più vecchi, ma dovrebbe aiutare a monitorare la funzionalità renale nei gatti con MRC mano a mano che la malattia progredisce e la perdita di massa muscolare continua. La SDMA è stata incorporata dalle linee guida dell’International Renal Interest Society (IRIS) come ulteriore strumento per la diagnosi e la stadiazione della MRC. La creatinina può portare a una sottostima della stadiazione della MRC in animali sottopeso; la SDMA può aiutare a stabilire il trattamento per lo stadio IRIS appropriato. La SDMA può anche contribuire a identificare un danno acuto o cronico che deve essere indagato e curato.

La SDMA è ben correlata alla VFG: aumenta quando c'è mediamente una perdita del 40%2,3 (ma in alcuni pazienti è sufficiente una perdita del 25%) della VFG.1 Normalmente la ridotta capacità di concentrazione delle urine si manifesta con una perdita media del 67% della VFG, ma anche questa percentuale può variare. I gatti con malattia renale sperimentalmente indotta, per esempio, hanno mostrato scarsa correlazione tra la massima concentrazione urinaria e la VFG, con alcuni gatti azotemici che mantenevano buona capacità di concentrazione delle urine malgrado una forte riduzione della VFG.10 Considerata la mancanza di correlazione tra GFR e PSU, non ci si può quindi aspettare una relazione lineare tra SDMA e PSU.

Normalmente la SDMA aumenta prima che si sviluppi l’isostenuria associata alla disfunzione renale. In molti casi di MRC nelle fasi precoci, in cui la SDMA è aumentata ma la creatinina è normale, il cane o il gatto avranno un PSU inadeguato (ad es. inferiore a 1,030 per i cani o meno di 1,035 per i gatti). Ma in oltre il 25% di cani e gatti con SDMA aumentata sarà mantenuta una significativa capacità di concentrazione urinaria, perché la VFG è solo debolmente ridotta, o perché la perdita della capacità di concentrazione delle urine si verifica in tempi diversi. Quando i livelli di SDMA sono costantemente elevati in pazienti in cui la disidratazione è stata esclusa, è probabile che si tratti di una patologia renale che deve essere indagata ulteriormente, anche se si osserva un’adeguata capacità di concentrazione delle urine.

Il test SDMA può essere eseguito sul siero (materiale d'elezione); possono anche essere utilizzati plasma con litio eparina o plasma con EDTA.

Studi hanno dimostrato che la lipemia e l’ittero non influenzano i risultati del test IDEXX SDMA. Emolisi da lievi a moderate non influenzano la concentrazione della SDMA13; i risultati del test IDEXX SDMA, tuttavia, potrebbero essere bassi in campioni fortemente emolizzati. Inoltre, solo in casi rari non è possibile misurare i livelli della SDMA in campioni fortemente emolizzati e lipemici. Come per tutti gli esami di laboratorio, per fornire risultati più accurati, è preferibile l'impiego di campioni di buona qualità, non lipemici né emolitici.

I risultati del test IDEXX SDMA sono inclusi nei risultati dei pannelli biochimici di routine con gli stessi tempi di risposta. Il test IDEXX SDMA non influenza i tempi di risposta per i risultati dei pannelli biochimici di routine. I risultati dei test IDEXX SDMA singoli sono forniti ogni giorno.

La SDMA è stabile per 4 giorni a temperatura ambiente e per 14 giorni refrigerata.1 Inoltre, è stabile per anni in campioni conservati congelati e non sottoposti a cicli di congelamento/scongelamento. Di conseguenza, campioni di sangue intero, plasma o siero che sono stati lasciati in centrifuga o sul banco a temperatura ambiente per non più di 24 meno possono essere inviati per il test IDEXX SDMA.

Essendo la SDMA un analita stabile, è permesso aggiungere un test IDEXX SDMA a campioni di siero o plasma conservati nel laboratori di riferimento o inviare campioni usati per analisi diagnostiche in clinica. È meglio interpretare un risultato del test IDEXX SDMA prima con il risultato di un test della creatinina eseguito parallelamente e con un’analisi delle urine completa.

Sezione 4: La SDMA in patologie non renali

Valori di SDMA costantemente elevati in un paziente idratato sono specifici per una malattia renale. La SDMA è strettamente correlata con la VFG: aumenta quando la VFG diminuisce. Pertanto, se la VFG è ridotta in caso di azotemia prerenale o postrenale, la SDMA aumenterà di conseguenza.

La SDMA è un marker affidabile per le patologie renali, in quanto è sensibile e specifica: aumentando in media quando vi è una riduzione del 40% della VFG causata da tumori o altre condizioni. Particolare attenzione deve essere fatta nella gestione di pazienti oncologici con livelli di SDMA elevati, in quanto si è spesso in presenza di una malattia renale strutturale che porta alla MRC. I pazienti oncologici, inoltre, presentano un rischio maggiore di sviluppare un danno renale acuto derivato dalla malattia e/o dalla terapia. Cani e gatti affetti da tumore spesso presentano riduzioni concomitanti della VFG, attribuite a condizioni documentate quali infiltrazione neoplastica renale, suscettibilità a ipovolemia, sindrome da lisi tumorale, ostruzione e sepsi; o ancora tali riduzioni possono essere attribuite a nefrotossicità causata dai farmaci usati nella chemioterapia. Una disfunzione renale nelle fasi iniziali sarà sotto diagnosticata quando si usa la creatinina, dato che questa aumenta solo in presenza di riduzioni significative (fino a 75%) della VFG. In aggiunta, diversi fattori legati al cancro possono influenzare la capacità della creatinina di identificare la perdita della funzionalità renale. La creatinina può essere meno affidabile nel cancro a causa della produzione ridotta dovuta a cachessia neoplastica, ridotto apporto proteico e possibilmente agli agenti chemioterapici stessi. Per questo motivo molti pazienti oncologici richiedono una biopsia per confermare la patologia renale.14-17 La SDMA non è influenzata da molti dei fattori extrarenali che hanno un effetto sulla creatinina.

Raramente un paziente oncologico veterinario può presentare un forte aumento della SDMA eccessivo rispetto ad altri indicatori renali, e che non è associato a segni clinici attesi di un’attività escretoria gravamene ridotta. Si ritiene che altri meccanismi, al di là delle alterazioni nella VFG, siano responsabili per gli elevati valori di SDMA in questi pazienti. Secondo una teoria attivamente studiata a IDEXX, le cellule tumorali infiltranti modificherebbero la selettività della membrana basale glomerulare nel rene attraverso una nuova via enzimatica,18 impedendo la filtrazione della molecola cationica della SDMA, mentre la creatinina non polare rimane immutata. Questo crea una grande differenza tra la SDMA e la creatinina. L’esame istopatologico di 19 pazienti oncologici veterinari con livelli di SDMA elevati ha confermato che tutti avevano danni renali strutturali dovuti a infiltrazione neoplastica.18

Se la disidratazione conduce a un’azotemia prerenale che riflette una riduzione della VFG, la SDMA dovrebbe aumentare.

La SDMA è fortemente correlata alla VFG. Di conseguenza, se in un animale con un’endocrinopatia la VFG è normale, anche il livelli di SDMA saranno normali. IDEXX ha valutato la SDMA in diversi cani a cui erano stati confermati iperadrenocorticismo, ipostenuria o isostenuria: i livelli della SDMA erano tutti all’interno dell’intervallo di riferimento. Anche in animali esaminati con diabete mellito confermato e nessuna evidenza di una patologia renale, i risultati della SDMA erano normali.8 Il riscontro di SDMA elevata in pazienti con queste patologie endocrine indicherebbe la presenza di una patologia renale concomitante.

Poiché la SDMA aumenta precocemente nella MRC quando mediamente vi è una perdita del 40% della VFG2,3, e già con una riduzione del 25% della VFG1,2, è improbabile che un animale con normali livelli di SDMA presenti PU/PD o perdita della capacità di concentrazione delle urine associate a disfunzione tubulare renale e perdita nefronica. Tipicamente, in casi di disfunzione tubulare renale, PU/PD appaiono in presenza di una riduzione della VFG più significativa, in media con una perdita della VFG del 67%, e il PSU raggiunge valori inadeguati (meno di 1,030 nei cani, meno di 1,035 nei gatti).10

In animali con diabete insipido (DI) nefrogenico secondario causato da piometra, batteriemia, glucorticoidi o altre patologie metaboliche, le concentrazioni di SDMA dovrebbero essere normali in quanto la VFG si mantiene normale. In questi animali, le urine inappropriatamente concentrate sono da ipostenuriche a isostenuriche e sono il risultato della resistenza tubulare all’ormone antidiuretico. Tuttavia, un paziente con pielonefrite potrebbe presentare aspetti di DI nefrogenico, oltre che perdita nefronica dovuta a infiammazione; in questo caso la concentrazione della SDMA potrebbe essere normale o elevata, a seconda di quanto questa influisce sulla VFG.

No, la SDMA è specifica per la funzionalità renale e riflette precisamente la VFG. La SDMA non aumenta a causa della sola pancreatite e non esiste alcuna correlazione tra la SDMA e i test Spec cPL e Spec fPL, rispettivamente marker specifici per la pancreatite canina e felina. In gatti ben caratterizzati affetti da MICI, la SDMA era correlata unicamente con la VFG e non con la gravità della patologia gastrointestinale.8 In studi sull’uomo, la SDMA non è influenzata da risposta infiammatoria acuta,19 patologie epatiche,20,21 ictus o patologie cardiovascolari22,23, tranne che in caso di compromissione concomitante della funzionalità renale. La dimostrazione di livelli elevati di SDMA in un paziente stabile affetto da MICI, pancreatite o altre malattie sistemiche suggerisce alterazioni della VFG come risultato di una patologia renale.

I gatti ipertiroidei non trattati presentano un alto tasso di filtrazione glomerulare e una notevole perdita della massa muscolare secondaria al loro ipertiroidismo, che può quindi mascherare una MRC sottostante.7 Il test IDEXX SDMA™ valuta la funzionalità renale in modo più affidabile della creatinina nei casi di ipertiroidismo perché, a differenza della creatinina, non è influenzato dalla massa corporea e sembra essere solo lievemente alterato dall’iperfiltrazione renale.8

Il test IDEXX SDMA spesso aiuta a prevedere l’impatto delle terapie per la tiroide sulla funzionalità renale e a identificare i gatti che diventeranno azotemici dopo il trattamento dell’ipertiroidismo. In un recente studio, la concentrazione della SDMA era elevata in circa la metà dei gatti ipertiroidei non ancora in terapia che presentavano normali livelli di creatinina prima del trattamento, ma che hanno sviluppato l’azotemia in seguito al trattamento per la tiroide.8 Pertanto, nonostante una concentrazione normale della SDMA prima della terapia non escluda la possibilità che un gatto ipertiroideo sviluppi l’azotemia, la SDMA è molto più affidabile della creatinina nell’identificare gatti ipertiroidei con patologie renali, consentendo di prendere le opportune precauzioni.

Questo aspetto non è stato studiato in modo specifico negli animali, ma è stata confermata l’assenza di correlazione in cani e gatti tra SDMA e concentrazioni di arginina nel siero.8 Inoltre, in donne incinte affette da preeclampsia sottoposte a prolungata integrazione con L-arginina, non è stato osservato alcun impatto sulle concentrazioni di SDMA nel siero.24

Sezione 5: Interpretare i risultati del test IDEXX SDMA e cosa fare

Le malattie renali sono comuni: 1 gatto su 325 e 1 cane su 1026 sviluppano una forma di patologia renale nel corso della vita. Studi recenti suggeriscono che le malattie renali siano ancora più comuni e che fino ad ora non siano state spesso riconosciute.27 Il test IDEXX SDMA aiuterà a riconoscere più precocemente in un numero maggiore di animali patologie renali con una prevalenza che aumenta con l’età. Con il progredire della malattia renale, anche la creatinina aumenta.

• Prevalenza dell’aumento di concentrazione della SDMA nei cani
Circa 11% dei cani presenta valori elevati della SDMA. La prevalenza aumenta con l’età con una prevalenza di appena 7% nei cani di 1-6 anni e cani di 7-9 anni, prevalenza dell’11% nei cani di 10 e 11 anni; la prevalenza aumenta quindi ogni anno da 16% nei cani di 12 anni fino a 42% nei cani di 15 anni e oltre.8

• Prevalenza di SDMA elevata nei gatti
Circa il 26% dei gatti presenta valori aumentati di SDMA. Come per i cani, la prevalenza aumenta con l’età con una prevalenza del 10% nei gatti di 1-5 anni, prevalenza del 13% nei gatti di 6-9 anni, prevalenza del 17% nei gatti di 10 e 11 anni, prevalenza del 24% nei gatti di 12 e 13 anni; in seguito la prevalenza aumenta ogni anno da 33% nei gatti di 14 fino a 67% in gatti di 18 anni e oltre.8

Un’elevata concentrazione di SDMA indica una diminuzione della funzionalità renale dovuta a danno renale acuto (Acute Kidney Injury, AKI), malattia renale cronica (MRC) o entrambi e non deve essere mai ignorata. In caso di concentrazioni di SDMA sopra l’intervallo di riferimento, è necessario intervenire per indagare, gestire e monitorare utilizzando l’algoritmo diagnostico del test IDEXX SDMA.

Prima di utilizzare l’approccio IGM, dovrebbe essere condotta un’analisi completa delle urine (se non ancora eseguita).

Quando il risultato della SDMA è ≥20 µg/dL

• È probabile si tratti di una malattia renale e si deve intervenire immediatamente seguendo il protocollo indagare, gestire e monitorare (IGM) dell’algoritmo diagnostico del test IDEXX SDMA, come descritto di seguito.

Quando il risultato della SDMA è 15-19 µg/dL

• Determinare se ci sono altre evidenze di malattia renale: segni clinici o reperti dell’esame obiettivo; aumento della creatinina all’interno dell’intervallo di riferimento o azotemia; cambiamenti nelle urine quali peso specifico urinario inappropriato, sedimento urinario attivo o proteinuria; oppure imaging renale anomalo. Tali reperti suggeriscono che è probabile si tratti di una malattia renale ed è necessario un intervento immediato usando il protocollo IGM descritto di seguito.
• Se non ci sono altre evidenze di malattia renale, ricontrollare la SDMA dopo 2-4 settimane. 
• Al nuovo controllo, se la SDMA rimane elevata intervenire immediatamente per probabile malattia renale con il protocollo IGM dell’algoritmo diagnostico del test IDEXX SDMA:

I — indagare la presenza di una causa sottostante della patologia renale, soprattutto condizioni meglio curabili come infezioni, ostruzioni o esposizione a tossine o farmaci potenzialmente nefrotossici. Investigare anche condizioni fuorvianti valutando lo stato di idratazione, la pressione sanguigna e la funzionalità tiroidea;
G — gestire o curare cause sottostanti o condizioni fuorvianti e mettere in atto misure per evitare ulteriori traumi ai reni, prendendo precauzioni nella prescrizione dei farmaci e durante l’anestesia dell’animale;
M — monitorare il paziente come raccomandato in base ai trattamenti a cui è sottoposto per le patologie sottostanti o le condizioni fuorvianti identificate.

Se entrambe le concentrazioni di SDMA e creatinina sono entro i normali intervalli di riferimento, la presenza di patologia renale è improbabile. Se le concentrazioni di SDMA e/o creatinina sono agli estremi superiori dell’intervallo di riferimento, o se sono aumentate entro l’intervallo di riferimento, non è possibile escludere una patologia renale nelle sue fasi iniziali. Andrebbe eseguita un’analisi completa delle urine per confermare che non esistono altre evidenze di patologia renale.

Questa combinazione di risultati è rara. L’emolisi, se presente, può portare a livelli di SDMA bassi. La SDMA e la creatinina possono essere influenzate entrambe dalla variabilità biologica e analitica, con fluttuazioni intorno al limite superiore dell’intervallo di riferimento; questo è evidente nella MRC stabile e ben gestita e probabilmente si avrà un allineamento dei risultati con il progredire della malattia. La creatinina può raggiungere livelli al di sopra dell’intervallo di riferimento in cani muscolosi con normale funzionalità renale. Dopo i pasti, l’aumento della creatinina può essere un artefatto. Se si continua a sospettare la presenza di una patologia renale, si dovrebbe eseguire un’analisi completa delle urine su tutti i pazienti per valutare la possibilità di peso specifico inadeguato, proteinuria o altri segni di patologia renale.

Sezione 6: Passaggi successivi: indagini da considerare quando la concentrazione di SDMA è aumentata

Le alterazioni nelle urine in presenza di malattia renale comprendono, ma non si esauriscono a:
• Inadeguata concentrazione delle urine: peso specifico PSU inferiore a 1,030 nel cane e inferiore a 1,035 nel gatto.

• Proteinuria: mentre piccole quantità di proteine si possono trovare fisiologicamente nelle urine, il riscontro di proteinuria può essere indicativo di malattia renale e non renale. Se si rileva proteinuria significativa in presenza di sedimento inattivo, si dovrebbe eseguire la determinazione del rapporto proteine/creatinina nelle urine (UPC) per quantificare le proteine e per permettere una valutazione e un monitoraggio accurati.

• Glicosuria (senza iperglicemia): una glicosuria renale persistente potrebbe suggerire danno tubulare causato da infezione renale, per esempio in corso di pielonefrite o leptospirosi, esposizione a potenziali tossine (ad es. metalli pesanti), o meno frequentemente glicosuria renale congenita.

• Sedimento urinario attivo: la presenza di piuria e batteriuria in un campione raccolto sterilmente suggerirebbe un’infezione del tratto urinario. Sarebbe bene considerare l’esecuzione di un’urinocoltura e un antibiogramma. Il significato diagnostico della presenza di ematuria, cristalli e cellule epiteliali dipende dal metodo di raccolta e conservazione delle urine. L’importanza della presenza di cilindri urinari dipende invece dal tipo di cilindri e dal loro numero.

La leptospirosi è una causa comune di danno renale acuto e patologie epatiche associate alla vasculite. Meno frequentemente può contribuire a malattie infiammatorie croniche quando i pazienti sono lievemente sintomatici. Analisi per infezioni leptospirali croniche avranno verosimilmente la massima resa in pazienti non vaccinati regolarmente contro la leptospirosi e che sono a contatto con la fauna selvatica o hanno accesso a fonti d’acqua infette, e che inoltre hanno una storia di malattia febbrile. I referti di un’analisi delle urine completa possono includere glicosuria, proteinuria, cilindri granulari, ematuria e piuria. Si raccomanda l’analisi per entrambi gli antigeni con il test Leptospira spp. RealPCR su sangue intero e urine, oltre che l’analisi per gli anticorpi con il test SNAP Lepto o il test Leptospira spp. Antibody mediante ELISA su siero. La possibilità di zoonosi e di progressione della malattia sono motivi per effettuare analisi per la leptospirosi in pazienti affetti da malattia renale cronica o acuta.

Le analisi per la malattia di Lyme con il test SNAP 4Dx Plus sono appropriate per tutti i cani con proteinuria. La nefrite di Lyme può presentarsi come nefropatia proteino-disperdente acuta, stabile o progressiva. I segni acuti della malattia sono aspecifici e possono comprendere vomito, anoressia e letargia. Alcuni cani possono manifestare sintomi più impercettibili o cronici, con una lenta progressione nel corso di settimane e perfino mesi. Le analisi delle urine mostrano proteinuria con concentrazioni delle urine variabili, ematuria, piuria, bilirubinuria e glicosuria. L’identificazione e la cura precoce della nefriti di Lyme può portare alla guarigione completa di questa complicazione dell’infezione di Lyme spesso fatale.

L’analisi di comuni malattie infettive associate a glomerulonefrite usando il test SNAP 4Dx Plus è sostenuta dalle raccomandazioni diagnostiche sviluppate dall’IRIS.28 Il test SNAP 4Dx Plus esegue uno screening per l’identificazione di sei malattie trasmesse da vettori, tra cui la malattia di Lyme, la filariosi, Ehrlichia canis, Ehrlichia ewingii, Anaplasma phagocytophilum eAnaplasma platys.

Gli esami per infezioni retrovirali sono raccomandati dall’American Association of Feline Practitioners per tutti i gatti malati, indipendentemente da stile di vita, anamnesi o precedente quadro virale.29 La FeLV è un fattore di rischio specifico per la glomerulonefrite (GN); entrambe la FeLV e la FIV aumentano il rischio di linfoma e disordini mieloproliferativi che possono contribuire alla GN. L’infezione da filaria può causare GN. Il test SNAP Feline Triple esegue uno screening per filariosi, FeLV e FIV.

L’imaging dei reni è raccomandato per identificare la presenza di calcoli urinari, pielonefrite, neoplasia o displasia renali, glomerulonefrite o altre anormalità strutturali che possono contribuire alla malattia renale. La gestione dei calcoli renali e il trattamento della pielonefrite sono indicati per migliorare la prognosi. Radiografia e sonografia addominale offrono la migliore combinazione per dare indicazioni su dimensioni e struttura dei reni.

Potrebbe essere utile far notare che l'analisi delle urine è un esame molto economico se si considerano le informazioni che riesce a fornire, con grandi vantaggi rispetto al costo. Un'analisi delle urine completa deve far parte dei dati essenziali da raccogliere per tutti i pazienti, sia che si tratti di esami di routine in animali sani, sia per cani e gatti malati. I pazienti con malattia renale potrebbero presentare qualche sintomo clinico, ma i rilievi ottenuti dall'analisi delle urine possono fornire evidenze che confermino la presenza di malattia renale e forse aiutare a determinarne l'eziologia.

L'urina con concentrazione inappropriata è uno dei rilievi più costanti quando la funzionalità renale è ridotta di circa il 67%10, quando la SDMA risulterà normalmente aumentata e prima dello sviluppo di azotemia. L’identificazione di proteinuria in assenza di infiammazione o ematuria significativa porterà alla misurazione dell'UPC. La presenza di piuria con o senza batteriuria porterà a eseguire un’urinocoltura e un antibiogramma. Anche l'individuazione di cristalluria o la presenza di cilindri potrebbe portare a eseguire ulteriori esami diagnostici. Spesso il problema può essere la raccolta delle urine. Per i cani si può chiedere al proprietario di raccogliere un campione di urina del primo mattino in un contenitore pulito o sterile. Per i gatti, il proprietario potrebbe portare un campione raccolto da una lettiera pulita o potrebbe essere più pratico palpare la vescica e isolarla per raccogliere un campione urinario tramite cistocentesi; il campionamento ecoguidato potrebbe non essere necessario.

Sezione 7: L’impatto del test IDEXX SDMA sulla gestione delle patologie renali

Attualmente le linee guida IRIS per la MRC includono la SDMA. La SDMA è stata riconosciuta dall’IRIS, una commissione multinazionale di 15 veterinari indipendenti con particolare interesse in nefrologia veterinaria, come uno strumento valido nell’identificazione di cani e gatti con MRC allo stadio IRIS 1 e per la stadiazione corretta della MRC in pazienti sottopeso. I seguenti commenti interpretativi per l’utilizzo diagnostico e terapeutico della SDMA sono stati inclusi nelle Linee guida IRIS per la MRC del 2015.

Le concentrazioni di SDMA nel sangue (plasma o siero) possono essere un biomarker della funzionalità renale più sensibile rispetto alle concentrazioni di creatinina. Un aumento persistente di SDMA superiore a 14 µg/dL è indicazione di una funzionalità renale ridotta e potrebbe essere un motivo per ritenere che un cane o un gatto con valori di creatinina <1,4 o <1,6 mg/dL, rispettivamente, appartengano allo Stadio IRIS 1 per la MRC.

In pazienti allo Stadio IRIS 2 con un basso punteggio di condizione corporea, livelli di SDMA ≥25 µg/dL potrebbero indicare che il grado di disfunzione renale è stato sottostimato. Per pazienti simili, considerare le raccomandazioni riportate per la MRC Stadio IRIS 3.

In pazienti allo Stadio IRIS 3 con un basso punteggio di condizione corporea, livelli di SDMA ≥45 µg/dL potrebbero indicare che il grado di disfunzione renale è stato sottostimato. Per pazienti simili, considerare le raccomandazioni riportate per la MRC Stadio IRIS 4.

Queste integrazioni alle linee guida sono preliminari e basate su dati iniziali ottenuti dall’uso di SDMA in pazienti veterinari. La commissione IRIS prevede che tali dati saranno aggiornati a mano a mano che la professione veterinaria acquisterà maggiore esperienza nell’uso della SDMA, che affianca il marker tradizionale, la creatinina, nella diagnosi e monitoraggio terapeutico della MRC canina e felina.

Scopri di più sulle linee guida IRIS.

La SDMA è ben correlata con la VFG. Di conseguenza, se un farmaco (ad es. un diuretico) migliora la VFG, la SDMA dovrebbe diminuire. Se un farmaco riduce la VFG, come nel caso di un sedativo che causa ipotensione, allora la SDMA dovrebbe aumentare.

IDEXX SDMA è un test sensibile per la funzionalità renale che aiuta a identificare patologie renali in cani e gatti. Se si identifica un danno renale acuto, sarà necessaria una cura adeguata della causa preesistente. Se è stata diagnosticata la MRC e i livelli di SDMA e creatinina restano elevati ma stabili, si dovrebbe eseguire la stadiazione dell’animale secondo le linee guida IRIS. In seguito il medico può affidarsi alla propria esperienza clinica nella gestione di malattie renali nelle fasi iniziali e utilizzare le attuali linee guida IRIS per impostare il trattamento adeguato.

La terapia dietetica è una componente chiave nella gestione della MRC in cani e gatti. Le diete terapeutiche renali prevedono quantità controllate di proteine e livelli ridotti di fosforo, sono non acidificanti e spesso sono integrate con antiossidanti e acidi grassi omega-3.

Nel decidere quando iniziare la somministrazione di una dieta terapeutica renale a un paziente con MCR, basati sulla tua esperienza clinica e segui le attuali linee guida IRIS per il trattamento della MRC. Secondo le  linee guida IRIS è appropriato iniziare una dieta terapeutica renale quando i cani e gatti sono affetti da MRC allo Stadio IRIS 1 e in presenza di proteinuria renale persistente (rapporto UPV superiore a 0,4 nei gatti e 0,5 nei cani) o da MRC allo Stadio IRIS 2.

In assenza di proteinuria, esistono sempre più evidenze che una dieta di supporto renale in cani e gatti allo Stadio IRIS 1 può dare benefici. Due studi pubblicati di recente hanno dimostrato che cani e gatti con MRC nelle fasi iniziali hanno tratto benefici da una dieta attenta ai reni.  30,31Soggetti che hanno ricevuto cibo mirato a promuovere un invecchiamento sano dimostravano con maggiore probabilità una funzionalità renale migliorata o stabile rispetto ad animali nutriti con cibo scelto dai proprietari. Un altro studio recente ha dimostrato che cani affetti da MRC Stadio IRIS 1 che avevano seguito una dieta terapeutica renale per un anno accettavano volentieri il cibo e presentavano una funzionalità renale migliorata.32

Iniziare una dieta terapeutica renale il prima possibile è ideale, poiché il passaggio a un nuovo tipo di alimentazione è più facile quando l’appetito del paziente è ancora buono. Il mantenimento del peso e della massa corporea è fondamentale per una gestione della MRC di successo: questo è in primo luogo possibile grazie a un adeguato apporto calorico.

Sì, ci sono due studi ampiamente riconosciuti in cui gatti con MRC Stadio IRIS 2 o 3 erano nutriti con una dieta di mantenimento o una dieta di supporto renale. In uno degli studi, i gatti che seguivano una dieta di supporto renale mostravano una sopravvivenza 2,4 volte superiore rispetto ai gatti che seguivano una dieta di mantenimento (in media 633 giorni rispetto a 264 giorni).33 Nell’altro studio, i gatti sono stati seguiti per due anni durante i quali nessuno dei gatti con una dieta per i reni aveva mostrato una crisi uremica (malattia grave secondaria alla patologia renale) o era deceduto a causa della patologia renale; al contrario, nel caso dei gatti nutriti con una dieta di mantenimento, il 26% aveva avuto una crisi uremica e il 22% era deceduto a causa della malattia renale.34 Uno studio simile condotto sui cani ha dimostrato che i cani che seguivano una dieta di supporto renale avevano un rischio ridotto del 75% di presentare una crisi uremica. In aggiunta, al termine dello studio di 2 anni, il 65% dei cani con dieta di mantenimento era deceduto per malattia renale, rispetto al 33% dei cani con una dieta di supporto renale. I cani nutriti con una dieta per i reni sono sopravvissuti almeno 13 mesi in più rispetto a quelli nutriti con una dieta di mantenimento.35

La SDMA è fortemente correlata alla VFG. Cani e gatti presentano cambiamenti misurati della VFG in base al tipo di dieta e la SDMA sarà di conseguenza influenzata. Tuttavia, a differenza del BUN, la SDMA non dovrebbe essere influenzata dal contenuto proteico della dieta o da sanguinamento gastrointestinale indipendente da VFG.

I FANS, altri farmaci potenzialmente nefrotossici e farmaci eliminati prevalentemente tramite escrezione renale vanno interrotti, se possibile, oppure usati con cautela negli animali con funzionalità renale alterata.

Nei casi in cui i FANS sono necessari per sostenere la qualità della vita in un paziente con MRC, devono essere usati con molta cautela. I FANS non devono mai essere utilizzati nei pazienti in presenza di danno renale acuto. I proprietari degli animali dovrebbero essere istruiti in modo chiaro e specifico rispetto ai FANS prescritti.

In caso di utilizzo di FANS in pazienti con MRC è bene cercare di:36
• utilizzare prima altre strategie di gestione del dolore, inclusi oppioidi, perdita di peso e nutraceutici
• utilizzare la dose minima efficace o utilizzarli a intermittenza
• evitare altri fattori di rischio come anestesia generale, dieta iposodica, uso di diuretici, disidratazione e altro
• selezionare un FANS con rischio ridotto di tossicità gastrointestinale per evitare di provocare disidratazione secondaria a disturbi gastrointestinali
• tenere sotto osservazione tramite esami ematici e analisi delle urine completa eventuali alterazioni della funzionalità epatica e renale dopo l'inizio della terapia con FANS e prima e dopo ogni modifica della dose
• interrompere il FANS in caso di sospetta o accertata tossicità.

Se la concentrazione di SDMA è elevata in uno screening preanestetico per una procedura non urgente, si raccomanda di seguire l’algoritmo diagnostico per i test IDEXX SDMA per stabilire se la malattia renale è probabile e il tipo di indagine, gestione e monitoraggio raccomandato. Se si identifica una patologia preesistente o un fattore fuorviante, si deve dapprima pensare a un trattamento per il paziente, il cui quadro deve essere stabile prima di procedere con l’anestesia. Se l’anestesia è necessaria per un intervento di emergenza o dopo la diagnosi di una patologia renale, si deve passare a un protocollo anestesiologico che tenga conto della condizione dei reni, in modo da evitarne ulteriori traumi e conservarne la funzionalità.

Ipovolemia, ipotensione, disidratazione, ipoproteinemia (bassa pressione colloido-osmotica) e anormalità dell’equilibrio acido-base e degli elettroliti devono essere corrette prima di procedere all’anestesia. L’obiettivo è assicurare un apporto adeguato di ossigeno ai reni. Questo è raggiunto mentendo la circolazione e la capacità di trasporto dell’ossigeno, amministrando liquidi intravenosi e ossigeno supplementare prima e nel corso dell’anestesia e alla ripresa. È necessario tenere sotto controllo pressione sanguigna, velocità e ritmo cardiaco, ossigenazione e ventilazione e utilizzare dispositivi riscaldanti per mantenere la temperatura corporea. Se necessario, possono essere usati narcotici per gestire il dolore.37

Sezione 8: Usare il test IDEXX SDMA per monitorare pazienti con patologie renali

Consultare la sezione 5 (Cosa devo fare se la concentrazione di SDMA è elevata?) per maggiori informazioni. Un animale con una concentrazione della SDMA elevata deve essere monitorato come raccomandato in base ai trattamenti a cui è sottoposto per le patologie sottostanti o le condizioni fuorvianti identificate. Se il paziente è stabile e nessuna malattia preesistente o fuorviante è stata identificata, si raccomanda un nuovo controllo iniziale dopo 2-4 settimane in base all’algoritmo della SDMA. Dopo questo nuovo controllo iniziale, se la concentrazione della SDMA si è normalizzata, è probabile che anche la funzionalità renale sia tornata normale o per lo meno migliorata. Nuovi controlli futuri dipenderanno dal quadro clinico e dai trattamenti iniziati. Se la concentrazione della SDMA rimane elevata ma stabile, si ha la diagnosi della MRC, la stadiazione può essere condotta secondo le linee guida dell’International Renal Interest Society (IRIS) e si può avviare il trattamento appropriato. Se la concentrazione della SDMA continua ad aumentare, è probabile la presenza di un danno renale acuto ed è necessario considerare ulteriori indagini diagnostiche per stabilirne la causa e orientare il trattamento.

Essendo la SDMA specificamente correlata con la VFG, la concentrazione della SDMA diminuisce se la funzionalità renale migliora con la cura e aumenta in caso di peggioramento nonostante il trattamento. In genere, si dovrebbero osservare simili andamenti anche per BUN e creatinina. Il BUN, tuttavia, è influenzato maggiormente da fattori prerenali quali dieta e idratazione; pertanto, cambiamenti nei valori di BUN potrebbero essere meno specifici e più difficili da interpretare durante il trattamento. La SDMA e la creatinina sono influenzate dalla dieta in modo significativo solo in presenza di cambiamenti nella VFG, ma non indipendentemente dalla VFG come avviene per il BUN. La SDMA, a differenza delle concentrazioni di creatinina, non è influenzata da cambiamenti nella massa magra4,5; si tratta pertanto di un indicatore più affidabile e sensibile della funzionalità renale quando nei pazienti si verifica la perdita di massa magra, uno scenario comune con MRC avanzata. La concentrazione della SDMA è quindi utile nel monitoraggio di pazienti affetti da MRC, soprattutto in coloro con deperimento muscolare.

La SDMA è stata inclusa nelle linee guida dell’International Renal Interest Society (IRIS) per assistere nella diagnosi della malattia renale cronica e orientare la sua gestione. Dato che il test della creatinina può risultare in una sottostima della stadiazione della MRC in animali sottopeso, la SDMA può garantire che gli animali vengano curati per lo stadio appropriato della malattia. Per maggiori informazioni consulta le linee guida IRIS.

La SDMA, come la creatinina e la VFG, ha una variabilità biologica del 15-20% da una misurazione all’altra su uno stesso paziente in una settimana o su un periodo più lungo.1 I cambiamenti devono quindi superare tali valori per indicare un vero cambiamento e una differenza rilevante. Per esempio, con una variabilità biologica del 20%, un risultato iniziale della SDMA di 14 µg/dL potrebbe cambiare in un valore qualsiasi compreso tra 11 e 17 µg/dL semplicemente a causa della variabilità biologica, così come un valore di creatinina di 1,5 mg/dL potrebbe variare da 1,2 a 1,8 mg/dL.

Se il paziente è clinicamente stabile, senza ovvie differenze cliniche, e non sono stati attuati trattamenti o cambiamenti nella dieta, ma la SDMA si trova entro l’intervallo di riferimento dopo un nuovo controllo e il cambiamento misurato è minore del 20%, allora è verosimile che il cambiamento sia dovuto alla variabilità biologica intrinseca nella funzionalità renale. La SDMA, come la creatinina e la VFG, può variare del 15-20% da una misurazione all’altra su uno stesso paziente in una settimana o su un periodo più lungo.1

Se durante il controllo completo precedente non sono state riscontrate anormalità urinarie o altre evidenze di una patologia renale, probabilmente la funzionalità renale è ritornata normale. Se necessario, monitorare per condizioni fuorvianti o malattie preesistenti. Considerare un nuovo controllo del paziente e della funzionalità renale dopo 4-6 mesi, o prima se si presentano nuovi segni clinici di una patologia renale.

Se in precedenza si sono osservate delle anormalità urinarie o altre evidenze di patologia renale, allora è ancora probabile la presenza di una malattia renale: è quindi appropriato eseguire un monitoraggio secondo il piano originale. Se non è stato identificato alcun problema urinario attivo, il paziente avrà probabilmente la MRC stabile; si può quindi proseguire con il monitoraggio conservativo eseguendo un nuovo controllo dopo 2-3 mesi, o prima se si presentano segni di malattia progressiva o anormalità urinaria.

Stabilire se il paziente sta perdendo peso. A differenza della creatinina, la SDMA non è influenzata da cambiamenti nella massa magra.4,5 In un animale più anziano o sottopeso, la SDMA è un indicatore più affidabile e sensibile della funzionalità renale rispetto alla creatinina.1-3 Cambiamenti della SDMA fino a 20% sono potenzialmente compatibili con la variabilità biologica;1 cambiamenti superiori indicano più verosimilmente una reale progressione della patologia renale.

Quando si cerca di identificare la presenza di un danno renale attivo e la causa della sua progressione, sono consigliati un esame obiettivo completo (che includa determinazione del peso corporeo e punteggio della condizione muscolare), un’anamnesi dettagliata (che comprenda l’accesso a farmaci o sostanze potenzialmente nefrotossici) e un’analisi delle urine completa (se non ancora eseguita). Questo tipo di indagine potrebbe anche identificare una malattia preesistente o fuorviante che non era stata riconosciuta in precedenza.

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